张胜兵品《伤寒》第115讲：太阳病（138条 · 小陷胸汤）

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张胜兵品《伤寒》

 第115讲：太阳病（138条 · 小陷胸汤）

小陷胸汤

小结胸病在心下，大剂瓜蒌连半夏，

按之则痛脉浮滑，此汤服之皆不怕。

大家好，我是张胜兵，今天是2022年11月5号，现在是晚上的07:53。感谢大家守候在手机或者电脑旁，来收听我为大家讲的《伤寒论》。

今天我们讲《伤寒论》第138条条文，首先我们先看原文：

138条：小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

小陷胸汤方

黄连一两，半夏半升(洗)，栝楼实大者一枚

上三味，以水六升，先煮栝楼；取三升，去滓，内诸药；煮取二升。去滓，分温三服。

这些条文，非常的简单，我们仅仅从字面意思来解读的话，我们可以这么来认识它。小陷胸病发病的部位在胃脘部，这个心下就是指胃脘部，用手去按会感觉到疼痛，脉象浮滑。这样的情况，应该选用小陷胸汤来进行治疗。小陷胸汤方：黄连一两，半夏半升，瓜蒌实大者一枚，以上三味药加六升水，先加瓜蒌煮至三升，去掉药渣。再加入其他的药，一同煎煮成二升，去掉药渣，分三次温服。

很简单，这个条文，而且没什么歧义，但是我们仍然用一节课的时间来讲这条条文的主要原因是小陷胸汤在临床当中运用的非常的广泛。

虽然《伤寒论》的条文它说的很清楚，说小陷胸它病正在心下，也就是胃脘部，按它就会痛，脉象是浮滑，这样的情况用小陷胸汤，但是我们知道《伤寒论》的很多条文都比较简洁，所以有很多小陷胸汤能够治疗的范围，并没有说全，说白了，这138条条文之所以只说了这个正在心下，按之则痛。就是这个胃脘部，你按它就痛，脉象浮滑这样的情况用小胸汤，是因为小陷胸汤所出现的地方的特殊性所决定的。为什么？因为它是跟大结胸在一起，这个《伤寒论》条文里面，所以要跟大结胸进行对比，因此仅仅只是说了小陷胸汤来治疗心下按之则痛，这种情况其实际上小陷胸汤的治疗范围是很广泛的，如果说按照138条条文所论述的小陷胸汤的主证的话。这里的小结胸病，它更像是什么？更像是一个胃病，就是胃这个地方，按之则痛，因为胃脘这个地方按之则痛。脉象浮滑，那么脉象浮滑，滑是有痰饮，痰湿水饮会滑。那么这里的浮是指热量的定位不深，说白了，和这个痰湿它所形成的这个状态，并没有像大结胸那样属于弥漫性的。这里的浮更像是代表这个没有深入的热量。那么滑是代表痰、痰饮。那么浮滑，其实就是热与痰的意思，那么临床当中我们不一定会出现浮滑，有可能出现滑数，苔黄腻，这都是有可能的。

那么，仲景在138条条文里面强调了小结胸病，首先前面有一个前提条件是小结胸病，因此，在这里设定的情节当中小陷胸汤是用来治疗胃脘部疼痛，热与痰胶着于胃脘部的这样一种情况。由于热与痰胶着在胃脘部，它并没有涉及到整个腹部，与大陷胸汤相比的话，它的范围没那么广泛，疼痛也没那么厉害，因为大陷胸汤疼的很厉害，痛不可近者，已经到了这种程度，而且是从心下至少腹，它的范围比较广泛，而且它的热比较深入，热与水相结，结于整个胸腹。

所以，从痛的程度上讲，从这个病的严重程度来讲，大结胸也就是大陷胸汤，它都比138条所出现的小陷胸汤要厉害，范围也要广泛一些，疼痛也要厉害一些，病情也要严重一些。因此，这138条重点在这里，引入的小陷胸汤是为了和大陷胸汤比较，才会有这么简洁的这一个条文，正在心下，按之则痛。

那么它是跟大陷胸汤做比较的才这么说。如果说我们狭义的来看待这个小陷胸汤的话，它更像是治疗一个痰热蕴于中焦，说白了就是胃脘部的一种疾病，有点类似于西医学所说的各种胃病。比如说急慢性的胃炎或者胰腺炎等等，而且这种胃炎或者胰腺炎，要是证属痰热互结于中焦的，那完全就属于小结胸病，可以用小陷胸汤来治疗。

如果我们广义的去看待这个小陷胸汤的话，其实它远远不仅仅只是治疗一个痰热壅堵于中焦的胃病或者胰腺炎之类的疾病，它还可以治什么？它可以治疗西医所认为的急性支气管炎、上呼吸道感染，以及部分胸膜炎、心绞痛等等等等，它也能治。只不过这个急性支气管炎，某些胸膜炎或者心绞痛可以用小陷胸汤治的这种范畴，它在中医上已经不叫小结胸病了。因为小结胸病，仲景定义的是正在心下，按之则痛，虽然它不完全是仲景所说的小结胸病，但是小陷胸汤它却可以治，这就是广义的小结胸，小陷胸汤的治疗范畴的扩大运用。那为什么是这样的？且听以下分解。

看一下小陷胸汤的这个方子的组成，它是由黄连、半夏和瓜蒌。这个瓜蒌，仲景写的瓜蒌实，就是我们今天所说的全瓜蒌。因为瓜蒌分为瓜蒌实、瓜蒌皮、瓜蒌仁、瓜蒌根。可以分这么多，那么瓜蒌子就是瓜蒌仁，瓜蒌皮和瓜蒌仁在一起就是瓜蒌实，但是瓜蒌根跟它们不同，瓜蒌根是天花粉。

而仲景在这里用的是瓜蒌实大者一枚。什么是瓜蒌？我们这里称之为野丝瓜，就是和丝瓜长得有点像，在野外长的一种，我们叫野丝瓜。丝瓜大家都知道，如吃的丝瓜炒蛋，这个菜在我们这里，在我们南方是很常见的，丝瓜鸡蛋汤，丝瓜炒蛋，是我们长期食用的菜谱中的一种。

那么，仲景在这个方子里面用瓜蒌实大者一枚，还要先把瓜蒌煮一煮，说明什么？说明仲景在煮药的时候，把整个瓜蒌扔进去煮，是没有切开的，但是现在的瓜蒌，就是切开了。切开之后，就没有先煮了。他是先煮瓜蒌，因为没切开。那么现在用的瓜蒌是已经切开过的，所以基本上没有去先煮。瓜蒌实大者一枚，它的用量是很大的，所以在小陷胸汤里面的君药是瓜蒌实，当然现在叫全瓜蒌。用多少克？至少30克以上，一付药。我在临床当中用瓜蒌，从来就没有低于过20克，一般都是20克、30克，甚至更多。而在小陷胸汤呢，这个瓜蒌实尤为剂量大，这就是为什么我刚开始的写的一首诗，说这个大剂瓜蒌连半夏，为什么有这一句？瓜蒌如果剂量用小了，达不到效果，为什么？我们接着往下看。

瓜蒌为甘寒润滑之品，能够清热涤痰，宽胸散结，而且还具有润燥滑肠之功，可开痰火下行之路而畅气机。有一本书叫《本草思辨录》，它有这么一段原文，它说：瓜蒌实之长，在导痰浊下行，结胸、胸痹非此不治。张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》里面，是运用瓜蒌最多的一个章节。它里面有瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等等等等，都是用瓜蒌来治疗胸痹。

那么黄连呢？味苦性寒，能泻热降火，助瓜蒌泻热降浊。半夏苦辛温燥，化痰降逆，开结消痞，助瓜蒌涤痰宽胸，而半夏与黄连一起用，辛开苦降，通畅气机。这三个药在一起合用，可以涤痰清热，开降气机，使痰火下行，那么结胸自除。

既然瓜蒌能宽胸，半夏又能化痰湿、痰饮，黄连又清热，那么这么一看，很显然它就可以治疗什么？可以治疗痰热蕴肺的咳喘、支气管炎等等。但是138条条文里面并没有说它治疗咳喘，咳黄痰，或者是胸痛、胸闷都没有说。虽然没说，但是通过这个方子来看，我们以方测证的话，它是可以治的。它是可以治疗痰热蕴肺的咳吐黄痰，或者是胸闷、胸痹，甚至胸痛都可以。只不过138条条文没有说而已。

因此我们可以把小陷胸汤的主治范围，把它扩展开来，只要是痰热蕴肺，或者蕴中焦脾胃，出现脉象滑，无论是浮滑还是滑数，苔黄腻，无论是胸还是心下，按之则痛的，或者不按也有点痛的，通通可以用小陷胸汤来治疗，或者说用它来加减治疗。不要局限于138条条文的正在心下，按之则痛，脉浮滑，不要局限这个。但是我们把它做小结胸治的时候，要重视这条条文。

这个小陷胸汤与大陷胸汤都治结胸，那么仲景有意的把它分成了大小结胸，以此来对比。小陷胸汤它是治疗痰热互结，而大陷胸汤是水热互结，因为水聚在一起可以成痰，痰只是比水浓一些而已，痰热互结的是小陷胸汤，水与热互结的是大陷胸汤，因为水能够流动，所以它弥漫性，它弥漫的更为广泛。

这个大陷胸汤呢，它是治疗水热互结在胸腹，面积比较广泛，治心下至少腹硬满，痛不可尽，这个病情比较重。而小结胸，治疗小结胸的这个小陷胸汤，仅仅是在心下按之则痛。为什么？因为它不是热与水结，而是热与痰结。这个痰，它并没有像水那样具有广泛的流动性，它就聚集在那个地方，病情会比较轻一些，因此我们化痰用半夏就可以了，但是化这种弥漫性的水饮，那必须得用甘遂。半夏化痰，而甘遂峻下水邪。

另外，小陷胸汤用的黄连是清热的，跟大陷胸汤里的大黄相比较，那清热力度就不如大黄。虽然黄连的清热力度也很大，但是大黄它除了清热以外，可以导热下行，还能散结。

小陷胸汤用了瓜蒌，虽然剂量大，但是它属于什么？属于润燥滑肠，相比于大陷胸汤里的芒硝，那又不能比了，那芒硝它的泻下作用就远远的强于瓜蒌。

因此，我们可以把小陷胸汤里的黄连和大陷胸汤里的大黄做对比，把小陷胸汤里的半夏和大陷胸汤里的甘遂做比较，把小陷胸汤里的瓜蒌实和大陷胸汤里的芒硝做对比。对比三味药很明显，谁大谁小就出来了，所以从药物的峻猛程度来讲，这个小陷胸汤也只能够用小了，大陷胸汤就用大，这样来比较。所以无论从哪个角度讲，无论从临床表现的疼痛的范围，疼痛的程度，还是从用药的这个峻猛与否来看的话。大陷胸汤和小陷胸汤这样一比较的话，虽然都是三味药，但是比较起来，尤为明显。所以，仲景就用了这个小结胸病小陷胸汤和这个结胸病的这个大陷胸汤来做比较。因此把小陷胸汤，把它归为清热化痰的方剂。而大陷胸汤，把它归为泄热逐水的方剂。

这个小陷胸汤，我们可以根据138条条文的指示，是可以治疗痰热蕴于中焦的这个急慢性的胃炎，各种胃炎、胃溃疡、浅表性胃炎等等，以及一些胰腺炎，只要它属于痰热蕴于中焦的都属于小结胸病。在《伤寒论》里面就可以归为小结胸病，只要有痰有热，心下按之则痛，脉象滑、浮滑或者是滑数，舌苔黄腻，通通可以用小陷胸汤来治疗。另外，如果是痰热蕴肺引起的咳喘、咳黄痰，也可以用小陷胸汤来治疗。

比方说有的人，平时本身就怕热，结果感冒了，感冒了之后，很快风寒入里化热就开始咳黄痰，绿痰，浓痰，甚至有口气，脉象滑数，舌苔黄腻，这个时候你直接用小陷胸汤来治，效若桴鼓。

那么《伤寒论》讲的是这个外感表证，或者误用了下法，或者没有误用下法，风寒入里化热可以形成结胸。这个小结胸也可以是风寒入里化热所形成，那有没有不是风寒入里化热所形成的小结胸病呢？当然有，接下来我给大家讲一个病案。

有一个北方的女人偏胖，当然我们不能叫她胖女人，我们应该说她是比较丰满的一位北方的女性，她去南方旅游。去了哪里？去了深圳。去了深圳之后，就发现这个深圳的街上，到处都是芒果，甚至路边马路边都是芒果树，她又特别喜欢吃水果。因为北方是没有芒果的，要吃芒果，得从南方运过去，这一下她连芒果树都看到了，那给馋的，她本来就是个吃货，于是乎一口气吃了很多个芒果。

吃了很多芒果之后，不得了，第二天她就感觉到胃痛，她不是按之则痛，她纯粹就是胃痛。西医说这很有可能就是胃溃疡犯了。给她用了一些西药，效果不明显，于是乎她就找到中医。当然我本人没有去深圳坐过诊，但是我有深圳的徒弟，我网诊的时候也可以诊到深圳的病人。

然后这个患者，就仅仅只是跟我说了，她是吃了很多芒果胃才痛的，而且，除了胃痛以外还上火了，什么口腔溃疡，脸上都已经长疮了，我就明白了，再加上平时她又胖，又是个吃货，正所谓胖人多痰，所以她平时肯定是有痰湿的，而芒果是个什么水果？芒果是水果当中的发物，热性很大，她吃了之后可以导致体内的热量加重，那么芒果吃了之后可以增加体内的热量，再加上体她又胖又有痰，那么热和痰在一起就会形成痰热，所以我根本就不用看舌象。我也不用再看其他描述了，直接告诉她小陷胸汤就搞定了，三味药。所以有时候我们看病，我们可以通过很多资料来判断这个患者的情况，人胖有痰，吃芒果吃上了火，胃又痛，那么用了小陷胸汤之后，一剂药，那么她的大便就拉出了一些黄色的东西，胃就不痛了。

然后让她再也不要吃发物了。什么芒果，然后什么羊肉、牛肉，葱、姜、蒜，这些都是发物。那么用了小陷胸汤之后，把她的痰热导出去了，她的这个胃痛就好了，让她吃一些清淡的食物，没过几天，她身上的疮，脸上的痘痘也都没了。

这个就是一个典型的小结胸汤的主证，但是它并不是由风寒入里化热与痰相结形成的。而是什么？而是吃发物的水果，具有热量的水果与本身体内的痰相结而形成了小结胸病。

所以，我们通过这个病案，一定要活学《伤寒论》，不要被《伤寒论》的条文所局限，那么仲景给出的这些条文只是给我们一个样本，在临床的过程当中，我们一定要灵活变化，搞清楚医理，有时候要通过方证对应，有时候还要通过它的药方扩大它的这个治疗范围，通过它药方的组成来扩大它的治疗范围。灵活要灵活到什么程度？灵活到有是证，用是药。有按之心下痛，有痰有热，为什么不能用小陷胸汤？虽然说它不是张仲景条文所说的小结胸病。但是它的医理是一样的，既然医理是一样的理法方药，我们当然可以用同一个方子来进行治疗。

另外，还有医家用这个小陷胸汤来治疗中毒。有些人中毒，他的表现是胃痛，舌苔黄腻，脉滑数。那么无论他是什么中毒，只要他表现为胃痛，脉滑数，舌苔黄腻的通通可以用小陷胸汤来解毒，来治疗。为什么？因为他刚好方证对应，对应到了小结胸汤它的证，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，那么就可以用小陷胸汤。无论你吃了什么中毒了，或者是化学中毒，或者是其他的中毒，无论你怎么中毒，只要证型是这样，就用这个方，然后大便一通，排出去一些东西，你就OK了，就好了，就这么简单。

所以我们要活学活用，也要会举一反三，要灵活变化，那无论学《伤寒论》也好，还是学其他的也好，因为万事万物的道理是相通的，因此《伤寒论》越学越过瘾，你只要不局限于条文上的这个字眼，你联系生活当中的各种情况，你将会发现《伤寒论》这本书字虽少，但是它里面蕴含的道理却是很大的。

好，我是张胜兵，感谢大家的收听，也欢迎大家介绍更多的有志之士加入到我们的队伍当中，为发扬传承中医药，献出自己的一点光和热，我们下节课不见不散！