右心室心肌梗死如何补液

急性右心室梗死引起的心源性休克应避免使用利尿剂、吗啡、硝酸盐制剂，首要的问题是要维持右心室足够的前负荷，必须快速静脉补充血容量以增加右侧压力，使液体能通过低阻力的肺循环，达到增加左心室前负荷和心排血量的目的，从而缓解休克症状。

可首选低分子右旋糖酐补充血容量，右旋糖酐是一种胶体溶液，它的平均分子量相对较小。输入后能增加血容量，更重要的是可以降低血液黏稠度，改善微循环的血液灌注（微循环是指微动脉和微静脉之间的血液循环。这是一个血液循环的基本功能单位，它包括微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、通血毛细血管、动 - 静脉吻合支和微静脉等部分。血液就像是货物，从大的“交通要道”（动脉）通过一些小分支（微动脉）进入这个小网络，在毛细血管里进行物质交换，比如氧气、营养物质从血液中输送给组织细胞，同时细胞代谢产生的二氧化碳等废物被带回血液，然后再通过小的“出口通道”（微静脉）把带有废物的血液送回静脉。）

它可以覆盖在红细胞、血小板表面，使它们不易聚集。在右心室梗死的情况下，由于心肌缺血、血管内皮损伤等因素，血液处于高凝状态，容易形成血栓。低分子右旋糖酐的抗血小板聚集作用能够减少血栓形成的风险，这一点比单纯用生理盐水或葡萄糖溶液更有优势。

相比于大量输注生理盐水可能引起的容量负荷过重（尤其是对于已经受损的右心系统），低分子右旋糖酐在扩充容量方面相对比较合理。因为它在改善微循环的同时，不会像生理盐水那样快速、大量地增加心脏的前负荷，从而避免加重右心衰竭。而葡萄糖溶液主要用于补充能量和纠正低血糖等情况，在改善右心室梗死相关的微循环和血容量方面没有低分子右旋糖酐的上述优势。

通常补液量在3000～5000ml，输液后如中心静脉压（CVP）上升＞18cmH₂O（正常值5-12）、PCWP＞15～18mmHg，则应停止。右心室梗死时，中心静脉压的升高则未必是补充血容量的禁忌。如果输注1-2L与液体后，血压仍低，说明单纯增加前负荷不足以改善心功能，可能需要增强心肌收缩力。

2）多巴胺的作用机制**

- 多巴胺是一种儿茶酚胺类药物，其作用取决于剂量：

 - 低剂量（<5 μg/kg/min）：激活多巴胺受体，扩张肾血管，增加肾血流量和尿量。

 - 中剂量（5-10 μg/kg/min）：激活 β1 肾上腺素能受体，增强心肌收缩力，增加心输出量。

 - 高剂量（>10 μg/kg/min）：激活 α 肾上腺素能受体，引起外周血管收缩，升高血压。

- 在右心室心肌梗死中，多巴胺可以通过增强心肌收缩力和适度提高血压来改善血流动力学状态。

（3）多巴酚丁胺的作用机制**

- 多巴酚丁胺是一种 β1 肾上腺素能受体激动剂，主要作用是增强心肌收缩力，同时轻度降低外周血管阻力。

- **优点**：

 - 增强心肌收缩力，改善心输出量。

 - 不显著增加心率或心肌耗氧量，适合心肌梗死患者。

- 在右心室心肌梗死中，多巴酚丁胺特别适用于心输出量不足但血压不高的患者。

2. 如何使用多巴胺和多巴酚丁胺？

1）用药原则**

- *优先补液：右心室心肌梗死时，首先应通过静脉补液（如生理盐水或林格液）增加右心室前负荷。通常初始补液量为 1-2L，若血压仍低，则考虑使用正性肌力药物。

- **联合用药**：多巴胺和多巴酚丁胺可单独使用，也可联合使用，具体选择取决于患者的血流动力学状态。

2）多巴胺的用法**

- 起始剂量：2-5 μg/kg/min，通过中心静脉或外周静脉输注。

- **调整剂量**：

 - 若血压仍低，可逐渐增加剂量至 5-10 μg/kg/min，以增强心肌收缩力。

 - 若需要更强的升压效果，可增加至 >10 μg/kg/min，但需注意避免过度血管收缩导致器官灌注。

（3）多巴酚丁胺的用法**

- 起始剂量：2-5 μg/kg/min，通过静脉输注。

- **调整剂量**：

 - 根据心输出量和血压的变化，逐步增加剂量至 5-10 μg/kg/min。

 - 最大剂量一般不超过 20 μg/kg/min。

- **监测指标**：

 - 心率、血压、心输出量（可通过超声心动图或 Swan-Ganz 导管监测）。

 - 注意避免心率过快或心律失常。

（4）联合使用

- 如果单用一种药物效果不佳，可联合使用多巴胺和多巴酚丁胺：

 - 多巴胺提供基础的血管收缩和升压作用。

 - 多巴酚丁胺增强心肌收缩力，改善心输出量。

- **典型方案**：

 - 多巴胺：2-5 μg/kg/min。

 - 多巴酚丁胺：2-5 μg/kg/min。

 - 根据患者反应逐步调整剂量。

3. 注意事项

（1）避免过度补液**

- 右心室心肌梗死患者虽然依赖前负荷，但过度补液可能导致肺水肿，尤其是合并左心功能不全时。

- 应密切监测 CVP 和 PAWP，确保前负荷适中。

（2）避免加重心肌缺血

- 多巴胺和多巴酚丁胺均可能增加心肌耗氧量，因此应从小剂量开始，并密切监测心电图和心肌酶谱，防止诱发新的心肌缺血。