香港中文大学(深圳)附二院消化科ERCP集锦⑽：胆总管肿瘤ERCP直视诊疗+支架置入术
符先生，50岁，皮肤及巩膜发黄、尿黄、发热5天。肝功：TBIL 258.8umol/L，DBIL 209.1umol/L，ALT 130.9U/L，AST 95.4U/L，AIP 461U/L，γ-GT 887U/L。腹部CT：肝内胆管扩张，胆总管中上段显著扩张（图1-2）。EUS：胆总管中段混合回声光团，切面大小约14.9mm×10.4mm（图3）。
图1-2: CT示肝内胆管扩张、胆总管中上段显著扩张
图3: EUS示胆总管中段混合回声占位
患者持续高热，急诊ERCP插管成功后抽出白色脓性胆汁约10ml。造影示肝总管及肝内胆管扩张，最宽处接近3cm，胆总管中段充盈缺损。乳头括约肌切开及柱状气囊扩张后置入胆管镜，于胆总管中段见新生肿物占据胆管腔约3/4周，肿物表面质地松脆易出血，可见不均匀扭曲扩张的血管（图4），胆管镜视觉诊断符合胆管恶性肿瘤，活检7块（图5）；肿物近段胆总管内见大量脓液（图6），置入一枚8.5Fr×9cm双猪尾胆管塑料支架进行内引流（图7）。患者术后恢复良好，体温降至正常，术后第2天开放饮食。
图4：胆总管中段新生肿物
图5：胆管镜直视下活检
图6：胆总管上段扩张并腔内脓液
图7：胆总管支架置入术后
术后完善增强CT：胆总管中段管壁增厚、毛糙，管腔内可见软组织影，增强后呈中度延迟强化，考虑胆管癌可能大（图8）。活检病理：至少为高级别上皮内瘤变。患者转外科手术治疗，术后病理：胆管中分化腺癌，未见神经、脉管侵犯，未见淋巴结转移。
图8：增强CT示胆总管中段管壁增厚，腔内软组织影中度延迟强化
病例操作：孙金山主任医师
病例来源：香港中文大学（深圳）附二院暨龙岗区人民医院消化内科
ERCP专家说
胆管癌（cholangiocarcinoma,CC）发病率逐年上升，病死率极高，诊断后5年生存率仅约10%，早发现、早治疗对改善预后尤为重要。
传统ERCP胆管内活检技术难度大、敏感性低。胆管镜观察胆管肿瘤表面黏膜及血管特征，包括微绒毛结构、易出血的不规则血管、分叶乳头状结构、堤坝样隆起、黏膜糜烂粗糙等，有助于胆管良恶性肿瘤的鉴别。胆管恶性肿瘤胆管镜视觉诊断的敏感性达94%，特异性达95%，因而指南建议在不明原因胆管狭窄诊断中常规使用胆管镜；同时结合血清CA19-9、IgG4检测及影像学检查（US/CT/MRI/EUS），可大大提高早期诊断的准确率。
对于良性胆管狭窄和不可切除的恶性胆管梗阻，建议优先选择ERCP引流。对于可切除的恶性胆管梗阻，可给予ERCP减黄治疗，待患者一般状况改善后行手术治疗。临床医师在权衡治疗效果和安全性的前提下，为不同患者制定最优的个体化治疗方案，争取更长生存时间和更佳生命质量。
香港中文大学(深圳)附属第二医院暨深圳市龙岗区人民医院消化内科胆胰团队长期开展胆管良恶性狭窄ERCP及胆胰管镜诊疗工作，希望该项技术可以惠及更多患者，为更多患者解除病痛。
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