全面认识听诊心音S2

S₂分裂是指第二心音（S₂）的两个主要成分（主动脉瓣成分A₂和肺动脉瓣成分P₂）分开，形成两个可以被分辨出来的声音。第二心音是在心脏收缩期结束、舒张期开始时出现的声音，主要是因为主动脉瓣和肺动脉瓣关闭产生振动而形成的。

  - A2 主要听诊部位：胸骨右缘第2肋间（主动脉瓣区）。

  - P2 主要听诊部位：胸骨左缘第2肋间（肺动脉瓣区）。

  - 在肺动脉瓣区听诊时，P2 更为明显；而在主动脉瓣区听诊时，A2 更为显著。

正常情况下，A2 和 P2 的顺序取决于呼吸周期以及听诊部位。

正常情况下，吸气时胸腔内压力降低，右心回流
增加，导致右心室射血时间延长，因此肺动脉瓣
关闭稍晚于主动脉瓣。此时，A2 在前，P2 在后。
这种现象称为S2 生理性分裂，又叫通常分裂。
在呼气时， 左右心室的射血时间趋于一致，A2 
和 P2 几乎同时发生，通常听不到明显的分裂。

S2固定分裂是指在心脏听诊时，第二心音（S2）的两个组成部分主动脉瓣关闭音（A2）和肺动脉瓣关闭音（P2）之间的分裂是固定的，不随呼吸而变化。

在正常情况下，S2的两个成分（A2和P2）会因呼吸周期的变化而发生轻微的分裂：

-吸气时胸腔内压力下降，静脉回流增加，右心室射血时间延长，导致P2稍晚出现，形成S2的生理性分裂。

-呼气时胸腔内压力回升，左右心室射血时间趋于一致，S2分裂消失或缩小。

S2固定分裂是指无论吸气还是呼气，A2和P2之间的分裂始终保持恒定，既不增大也不缩小。

房间隔缺损是最常见的导致S2固定分裂的原因。 在ASD中，由于左心房和右心房之间存在异常交通，左心房的血液会流向右心房，使得左右心房的压力趋于平衡，使得右心室的射血时间不受呼吸影响，从而导致S2分裂固定。

S2反常分裂也称为逆分裂是指第二心音（S2）
的两个组成部分—主动脉瓣关闭音（A2）和
肺动脉瓣关闭音（P2）之间的分裂顺序与正常
情况相反。具体来说，A2出现在P2之后，
导致S2分裂在呼气时明显，而在吸气时减小甚至
消消失。


这种情况通常由以下病理机制引起：

 1. 完全性左束支传导阻滞（LBBB）
 左束支传导阻滞会导致左心室电活动延迟，进而
使左心室机械收缩延迟，导致主动脉瓣关闭时间
推迟（A2延迟）。这种延迟使得A2落在P2之后，形成反常分裂。

2. 主动脉瓣狭窄（AS）
   主动脉瓣狭窄会导致左心室射血时间显著延长，从而延迟主动脉瓣关闭（A2延迟）。
  这种延迟也可能导致A2出现在P2之后，
形成反常分裂。

3. 肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）
 HOCM患者由于左心室流出道梗阻，射血时间
延长，可能导致主动脉瓣关闭延迟，从而出现
反常分裂。

 4. 其他原因
严重的高血压：长期高血压可能导致左心室
肥厚，射血时间延长，A2延迟。
心肌梗死：尤其是累及左束支的下壁心肌梗死，
可能引发左束支传导阻滞，导致反常分裂。

S2增强
S2增强通常提示血流动力学异常，导致主动脉
瓣或肺动脉瓣关闭时的压力增加。根据增强的
成分不同，可分为A2增强和P2增强。
1. A2增强
-机制：左心室射血阻力增加，导致主动脉瓣
关闭时压力更高。
常见原因：高血压：由于外周血管阻力增高，
左心室射血压力增加，主动脉瓣关闭更有力。
 主动脉缩窄：狭窄远端的血压升高，导致主动脉
瓣关闭时声音增强。
 甲亢或贫血：高动力循环状态下，血流速度
加快，也可能导致A2增强。
听诊特点：A2增强通常在主动脉瓣区（胸骨
右缘第2肋间）最明显。

 2. P2增强
机制：右心室射血阻力增加，导致肺动脉瓣
关闭时压力更高。
常见原因：肺动脉高压右心室射血阻力增加，
肺动脉压力升高，P2增强。
 二尖瓣狭窄：左心房压力升高，通过肺循环
传递至右心，导致肺动脉压力升高。
 慢性阻塞性肺疾病（COPD）或肺栓塞：肺
血管阻力增加，导致肺动脉压力升高。
听诊特点： P2增强通常在**肺动脉瓣区（胸骨左缘第2肋间）**最明显。

S2减弱
S2减弱通常提示血流动力学异常，导致主动脉
瓣或肺动脉瓣关闭时的压力降低。根据减弱
的成分不同，可分为A2减弱和P2减弱。

1. A2减弱
机制：左心室射血阻力降低或主动脉瓣关闭
不全，导致主动脉瓣关闭时声音减弱。
常见原因：低血压或休克：外周血管阻力降低，
主动脉瓣关闭时力量减弱。
 主动脉瓣狭窄或关闭不全：主动脉瓣病变导致
关闭不完全，声音减弱。
 严重心力衰竭：左心室功能严重受损，射血量
减少，A2减弱。
听诊特点：
 A2减弱通常在主动脉瓣区（胸骨右缘第2肋间）
最明显。
 2. P2减弱
机制：右心室射血阻力降低或肺动脉瓣关闭
不全，导致肺动脉瓣关闭时声音减弱。
常见原因：
肺动脉瓣狭窄或关闭不全：肺动脉瓣病变导致
关闭不完全，声音减弱。
三尖瓣狭窄或右心衰竭：右心室射血量减少，
导致P2减弱。
 肺气肿或气胸：肺部病变影响肺动脉血流，
导致P2减弱。
听诊特点：P2减弱通常在肺动脉瓣区（胸骨
左缘第2肋间）最明显。
临床意义

1. S2整体增强：
   - 提示全身性血压升高或高动力循环状态，
如高血压、甲亢、贫血等。
2. S2整体减弱：
 提示全身性血流动力学异常，如低血压、
休克、严重心力衰竭等。
3. A2增强而P2正常：
  提示左心室后负荷增加，如高血压、
主动脉缩窄等。
4. P2增强而A2正常：
 提示右心室后负荷增加，如肺动脉高压、
二尖瓣狭窄等。
5. A2减弱或消失：提示主动脉瓣病变或左心
功能严重受损。
6. P2减弱或消失： 提示肺动脉瓣病变或右心
功能严重受损