抗菌药物方案Basic & Clinical Pharmacology, 14th Edition

一位65岁的男性因存在镜下血尿而接受膀胱镜检查，以排除泌尿系统恶性肿瘤。该患者有轻度尿痛和脓尿，在检查前，因推测存在尿路感染而经验性地接受了环丙沙星的口服治疗，且对检查耐受良好。检查后约48小时，患者因意识模糊、尿痛和寒战就诊于急诊科。体格检查显示血压为90/50mmHg，脉搏120次/分，体温38.5°C，呼吸频率24次/分。患者意识不清，但体格检查的其他方面无明显异常。实验室检查显示白细胞计数为24000/mm³，血清乳酸升高；尿液分析显示每高倍视野有300个白细胞，细菌4+。哪些可能的病原体导致了患者的这些症状？在此时，对于这种可能危及生命的感染，你会选择哪种抗生素进行初始治疗？

抗菌药物的发展是治疗学领域最重要的进展之一，无论是在控制或治愈严重感染方面，还是在预防和治疗其他治疗方式（如癌症化疗、免疫抑制和手术）所引发的感染性并发症方面。然而，大量证据表明，在美国的门诊环境中，抗菌药物被大量过度处方，并且在许多发展中国家，抗菌药物无需处方即可获得，这促进了耐药性的产生，已经严重限制了治疗危及生命的感染时的治疗选择。因此，临床医生首先应该确定对于特定患者是否有必要进行抗菌治疗。应该提出的具体问题包括以下几点：

1. 根据临床发现是否有必要使用抗菌药物？还是谨慎等待，直到这些临床发现变得明显更好呢？

2. 是否已获取合适的临床标本以建立微生物学诊断？

3. 导致患者疾病的可能病原体是什么？

4. 应该采取哪些措施来保护接触了首例病例的个体，以防止继发感染？并且应该实施哪些措施来防止进一步的暴露？

5. 是否有临床证据（例如，来自设计良好的临床试验）表明抗菌治疗将给患者带来临床益处？

一旦根据特定的微生物学检测确定了具体病因，就应该考虑以下进一步的问题：

1. 如果确定了特定的微生物病原体，能否用窄谱抗菌药物替代初始的经验性用药？

2. 是需要单一药物还是联合用药？

3. 最佳的剂量、给药途径和治疗持续时间是多少？

4. 应该进行哪些特定的检测（例如，药敏试验）来识别对治疗无反应的患者？

5. 可以采取哪些辅助措施来根除感染？例如，对于清除坏死组织或异物，或者对脓肿进行引流（抗菌药物可能无法渗透到这些部位），手术是否可行？对于接受器官移植的患者，是否有可能减少免疫抑制治疗的剂量？是否有可能通过降低宿主对感染的免疫反应（例如，使用皮质类固醇治疗严重的耶氏肺孢子菌肺炎或肺炎链球菌引起的脑膜炎）来降低因感染导致的发病率或死亡率？

### 经验性抗菌治疗

在导致特定疾病的病原体或对特定抗菌药物的敏感性尚未明确之前，抗菌药物常常已被使用。这种抗菌药物的使用被称为经验性（或推定性）治疗，它基于对特定临床情况的经验。经验性治疗的通常理由是期望早期干预能够改善治疗结果；在理想情况下，这已通过安慰剂对照、双盲、前瞻性临床试验得到证实。例如，对于中性粒细胞减少的癌症患者的发热发作，采用经验性抗菌治疗已被证明在降低发病率和死亡率方面有显著益处，尽管只有少数此类发热发作能确定导致发热的具体细菌病原体。

最后，存在许多临床情况，例如某些社区获得性肺炎的发作，很难确定具体的病原体。在这种情况下，对经验性治疗的临床反应可能是推断可能病原体的重要线索。通常，由于经验性治疗，感染的症状和体征会减轻，随后微生物学检测结果会得出，从而能够建立具体的微生物学诊断。当确定了导致疾病的致病微生物时，经验性治疗应优化调整为确定性治疗，确定性治疗的覆盖范围通常更窄，并且根据临床试验结果确定合适的治疗持续时间，如果没有临床试验数据，则根据经验确定。

#### 经验性治疗的方法

开始经验性治疗应遵循特定且系统的方法。

1. **做出微生物感染的临床诊断**：临床医生应利用所有可用数据，确定存在与感染相符的临床综合征（例如，肺炎、蜂窝织炎、鼻窦炎）。

2. **获取用于实验室检查的标本**：通过显微镜检查染色标本，或简单检查未离心的尿液样本中的白细胞和细菌，可能会立即提供重要的病因线索。对选定的解剖部位（血液、痰液、尿液、脑脊液和粪便）进行培养，以及采用非培养方法（抗原检测、聚合酶链式反应和血清学检测）也可能确认具体的病原体。

3. **做出微生物学诊断**：病史、体格检查和即时可得的实验室结果（例如，尿液或痰液的革兰氏染色）可能提供高度特定的信息。例如，在一名患有尿道炎的年轻男性中，尿道口的革兰氏染色涂片显示细胞内革兰氏阴性双球菌，最可能的病原体是淋病奈瑟菌。然而，在后一种情况下，临床医生应意识到相当数量的淋菌性尿道炎患者的病原体革兰氏染色为阴性，并且相当数量的淋菌性尿道炎患者同时存在衣原体感染，而这种感染在革兰氏染色涂片中无法显示。

4. **确定经验性治疗的必要性**：是否开始经验性治疗是一项重要的临床决策，部分基于经验，部分基于临床试验的数据。当如果推迟治疗直到临床实验室检测到特定病原体时，存在严重的发病率或死亡率的显著风险时，就需要进行经验性治疗。

在其他情况下，进行经验性治疗可能是出于公共卫生原因，而不是因为在特定患者中证明了治疗效果更好。例如，一名年轻的性活跃男性的尿道炎，通常需要针对淋病奈瑟菌和沙眼衣原体进行治疗，尽管在诊断时没有微生物学证实。因为在这一患者群体中，不遵守随访的风险可能导致这些性传播病原体的进一步传播，所以经验性治疗是必要的。

5. **开始治疗**：经验性治疗的选择可以基于微生物学诊断，或者在没有可用微生物学线索的情况下基于临床诊断。如果没有微生物学信息，所选药物的抗菌谱必然要更广，同时要考虑到导致患者疾病的最可能的病原体。

#### 抗菌药物的选择

从多种药物中进行选择取决于宿主因素，包括以下方面：

1. 同时存在的疾病状态（例如，艾滋病、因使用细胞毒性化疗导致的中性粒细胞减少、器官移植、严重的慢性肝病或肾病）或使用免疫抑制药物；

2. 先前的药物不良反应；

3. 药物的消除或解毒功能受损（可能由遗传因素预先决定，但更常见的是与潜在疾病导致的肾功能或肝功能受损相关）；

4. 患者的年龄；

5. 妊娠状况；

6. 流行病学暴露情况（例如，接触患病的家庭成员或宠物、近期住院、近期旅行、职业暴露或新的性伴侣）。

药理学因素包括：

1. 吸收、分布和消除的动力学；

2. 药物到达感染部位的能力；

3. 药物的潜在毒性；

4. 与其他药物的药代动力学或药效学相互作用。

了解在医院或社区环境中病原体对特定药物的敏感性，对于选择经验性治疗非常重要。具有相似抗菌谱的药物之间的药代动力学差异可被利用来减少给药频率（例如，头孢曲松、厄他培南或达托霉素可以方便地每24小时给药一次）。

最后，抗菌治疗的成本越来越受到关注，特别是当针对特定感染有多种疗效和毒性相当的药物可供选择时。将静脉用抗生素改为口服抗生素进行长期给药可能具有特别的成本效益。

基于推定性微生物诊断和感染部位的经验性治疗简要指南见表51-1和表51-2。

### 已知病因感染的抗菌治疗

#### 培养结果的解读

正确获取和处理用于培养的标本通常会得出关于感染原因的可靠信息。缺乏确诊的微生物学诊断可能是由于以下原因：

1. 标本误差，例如，在使用抗菌药物后获取培养标本、获取的标本体积或数量不足，或送检培养的标本受到污染；

2. 不可培养或生长缓慢的微生物（荚膜组织胞浆菌、巴尔通体或布鲁氏菌属），在这些情况下，培养物常常在有足够的生长可供检测之前就被丢弃了；

3. 当感染是由其他微生物引起时，却要求进行细菌培养；

4. 没有认识到需要特殊的培养基或分离技术（例如，用于分离军团菌属的活性炭酵母浸膏琼脂、用于快速分离巨细胞病毒的壳管组织培养系统）。

即使是在已经建立了数十年分离技术的经典传染病（例如，肺炎球菌肺炎、肺结核、链球菌性咽炎）的情况下，培养技术的敏感性可能也不足以识别所有的病例。

#### 指导已确诊感染的抗菌治疗

1. **药敏试验**：在体外测试细菌病原体对抗菌药物的敏感性，对于确认敏感性非常有价值，理想情况下是对窄谱、无毒的抗菌药物的敏感性。这些试验测量抑制微生物生长所需的药物浓度（最低抑菌浓度 [MIC]）或杀死微生物所需的药物浓度（最低杀菌浓度 [MBC]）。然后，这些试验的结果可以与不同身体部位已知的药物浓度相关联。在大多数感染中，通常只常规测量MIC，而在需要杀菌治疗以根除感染的感染中（例如，脑膜炎、心内膜炎、粒细胞减少宿主的败血症），偶尔测量MBC可能会有帮助。

2. **专门的检测方法**

- **β-内酰胺酶检测**：对于某些细菌（例如，嗜血杆菌属），除了产生β-内酰胺酶之外，菌株的敏感性模式相似。在这些情况下，可能不需要进行广泛的药敏试验，可以使用显色β-内酰胺底物（硝噻吩纸片）直接检测β-内酰胺酶来替代。

- **协同作用研究**：协同作用研究是体外试验，试图测量药物之间的协同、相加、无关或拮抗相互作用。一般来说，这些试验尚未标准化，并且与临床结果的相关性不佳。（详情见抗菌药物联合使用部分）

#### 监测治疗反应：治疗持续时间

治疗反应可以通过微生物学或临床方法进行监测。从感染部位获取的标本培养最终应该变为无菌，或显示病原体已被根除，这对于记录复发或再发很有用。随访培养对于检测继发感染或耐药性的产生也可能有用。临床上，患者感染的全身表现（不适、发热、白细胞增多）应该减轻，临床症状应该改善（例如，肺炎中影像学浸润的消退或低氧血症的减轻）。

治愈所需的确定性治疗持续时间取决于病原体、感染部位和宿主因素（免疫功能低下的患者通常需要更长的治疗疗程）。对于某些感染（例如，链球菌性咽炎、梅毒、淋病、肺结核和隐球菌性脑膜炎），存在关于治疗持续时间的精确数据。在许多其他情况下，治疗持续时间是根据经验确定的。尽量缩短针对特定感染的抗菌治疗持续时间是一种干预措施，可能有助于防止抗菌药物耐药性的产生。

对于许多感染，可能需要药物治疗和手术治疗相结合才能实现临床治愈。

#### 抗菌治疗的临床失败

当患者对根据体外药敏试验选择的抗菌治疗在临床或微生物学方面反应不佳时，应该进行系统调查以确定失败的原因。药敏试验出现错误的情况很少见，但原始结果应该通过重复检测来确认。应该仔细审查药物剂量和吸收情况，并通过测量血清药物浓度、数药片或直接观察治疗来直接进行测试。

应该回顾临床数据，以确定患者的免疫功能是否足够，如果不够，应该采取什么措施来最大限度地提高免疫功能。例如，是否存在足够数量的粒细胞，是否存在未确诊的免疫缺陷、恶性肿瘤或营养不良？还应该考虑是否存在脓肿或异物。最后，应该重复进行培养和药敏试验，以确定是否发生了其他微生物的继发感染，或者原始病原体是否产生了耐药性。

### 抗菌药物药效学

药物浓度的时程与感染部位的抗菌效果以及任何毒性作用密切相关。药效学因素包括病原体敏感性检测、药物的杀菌与抑菌活性、药物协同作用、拮抗作用以及抗生素后效应。结合药代动力学，药效学信息有助于选择最佳的抗菌药物给药方案。

#### 抑菌活性与杀菌活性

抗菌药物可分为抑菌性或杀菌性（表51–3）。对于主要起抑菌作用的药物，其抑制浓度远低于杀菌浓度。一般来说，作用于细胞壁的药物是杀菌性的，而抑制蛋白质合成的药物是抑菌性的。

将抗菌药物分为杀菌性或抑菌性存在一定的局限性。一些被认为是抑菌性的药物可能对某些特定的微生物具有杀菌作用。另一方面，肠球菌会被单用的万古霉素、青霉素或氨苄西林抑制，但不会被杀灭。

在免疫功能正常的宿主中，抑菌药物和杀菌药物在治疗大多数感染性疾病时效果相当。在局部或全身宿主防御功能受损的情况下，应选择杀菌药物而非抑菌药物。治疗心内膜炎及其他血管内感染、脑膜炎以及中性粒细胞减少的癌症患者的感染时，需要使用杀菌药物。

杀菌药物可分为两组：表现出浓度依赖性杀菌作用的药物（如氨基糖苷类和喹诺酮类）和表现出时间依赖性杀菌作用的药物（如β-内酰胺类和万古霉素）。对于具有浓度依赖性杀菌作用的药物，杀菌的速度和程度会随着药物浓度的增加而提高。浓度依赖性杀菌作用是每日一次给予氨基糖苷类药物有效的药效学因素之一。对于具有时间依赖性杀菌作用的药物，只要血清浓度高于最低杀菌浓度（MBC），杀菌活性就会持续存在。

#### 抗生素后效应

在短暂接触抗菌药物后，细菌生长的持续抑制被称为抗生素后效应（PAE）。PAE可以用数学公式表示如下：

PAE = T – C

其中T是指在试验（体外）培养中，活菌计数比去除药物前即刻观察到的计数增加10倍所需的时间，C是指在未处理的培养物中，计数比完成与试验培养相同操作后即刻观察到的计数增加10倍所需的时间。PAE反映了细菌恢复到对数生长所需的时间。

提出的机制包括：（1）细胞结构受到可逆的非致死性损伤后恢复缓慢；（2）药物在结合位点或周质空间内持续存在；（3）在恢复生长之前需要合成新的酶。大多数抗菌药物对敏感的革兰氏阳性球菌具有显著的体外PAE（≥1.5小时）（表51–4）。对敏感的革兰氏阴性杆菌具有显著PAE的抗菌药物仅限于碳青霉烯类以及抑制蛋白质或DNA合成的药物。

体内的PAE通常比体外的PAE长得多。这被认为是由于抗生素后白细胞活性增强（PALE）以及细菌暴露于亚抑菌浓度的抗生素中。每日一次给药方案的有效性部分归因于PAE。氨基糖苷类和喹诺酮类具有浓度依赖性的PAE；因此，每日一次给予高剂量的氨基糖苷类药物会增强杀菌活性并延长PAE。这种药效学效应的综合作用使得氨基糖苷类药物的血清浓度低于目标微生物的最低抑菌浓度（MIC）时，仍能在较长时间内保持有效。

#### 药代动力学方面的考虑

1. **给药途径**：许多抗菌药物口服或胃肠外给药时具有相似的药代动力学特性（即四环素类、甲氧苄啶-磺胺甲恶唑、喹诺酮类、甲硝唑、克林霉素、利福平、利奈唑胺和氟康唑）。在大多数情况下，使用这些药物进行口服治疗同样有效，成本更低，且与胃肠外治疗相比，并发症更少。

在以下情况下，优先选择静脉给药途径：（1）重症患者；（2）患有细菌性脑膜炎或心内膜炎的患者；（3）有恶心、呕吐、胃切除、肠梗阻或可能影响口服吸收的疾病的患者；（4）给予口服吸收较差的抗菌药物时。

2. **改变抗菌药物药代动力学的情况**：各种疾病和生理状态会改变抗菌药物的药代动力学。肾功能或肝功能受损可能导致药物消除减少。表51–5列出了在肾功能或肝功能不全患者中需要减少剂量的药物。在此类患者中未减少抗菌药物剂量可能会导致毒性作用。相反，烧伤、囊性纤维化或创伤患者可能对某些特定药物的剂量需求增加。抗菌药物的药代动力学在老年人（见第60章）、新生儿（见第59章）以及妊娠期也会发生改变。

3. **体液中的药物浓度**：大多数抗菌药物能很好地分布到大多数身体组织和体液中。但穿透脑脊液是个例外。大多数抗菌药物不能明显穿透未发炎的脑膜。然而，在存在脑膜炎的情况下，许多抗菌药物在脑脊液中的浓度会增加（表51–6）。

4. **监测抗菌药物的血清浓度**：对于大多数抗菌药物，剂量与治疗效果之间的关系已明确，对于这些药物，无需监测血清浓度。要证明常规监测血清浓度是合理的，应满足以下条件：（1）药物浓度与疗效或毒性之间存在直接关系；（2）标准剂量下，患者之间的血清浓度存在显著差异；（3）治疗性血清浓度与毒性血清浓度之间差异较小；（4）药物的临床疗效或毒性出现较晚或难以测量；（5）有准确的检测方法可用。

在临床实践中，通常会对接受氨基糖苷类或万古霉素治疗的患者进行血清浓度监测。已证明监测氟胞嘧啶的血清浓度，并调整剂量使峰值浓度保持在100微克/毫升以下，可以降低毒性。

### 抗菌药物毒性的管理

由于有大量的抗菌药物可供选择，对于出现严重药物毒性的患者，通常可以选择一种有效的替代药物（表51–1）。然而，对于某些感染，没有可替代首选药物的有效药物。例如，对于有青霉素过敏史的神经梅毒患者，有必要进行青霉素皮肤试验和脱敏治疗。获取明确的药物过敏史和其他药物不良反应史非常重要。有明确抗菌药物过敏记录的患者应携带一张卡片，上面注明药物名称和过敏反应的描述。青霉素和头孢菌素之间的交叉反应率低于10%。对于青霉素引起的斑丘疹患者，可以使用头孢菌素，但对于有青霉素引起的速发型超敏反应史的患者，应避免使用头孢菌素。另一方面，氨曲南与青霉素不发生交叉反应，对于有青霉素引起的过敏性休克史的患者，可以安全使用。对于轻微反应，可以使用辅助药物或减少剂量继续治疗。

抗菌药物的不良反应在几个特定人群中发生频率较高，包括新生儿、老年患者、肾衰竭患者和艾滋病患者。对于肾衰竭患者，调整表51–5中列出的药物剂量对于预防不良反应至关重要。此外，由于严重毒性发生率增加，几种药物在肾功能受损患者中是禁忌使用的（表51–5）。关于特定药物的讨论，请参阅前面的章节。

### 抗菌药物的联合使用

#### 联合抗菌治疗的基本原理

大多数感染应该使用单一抗菌药物进行治疗。尽管存在联合治疗的适应证，但在临床实践中，抗菌药物的联合使用常常被过度应用。不必要地联合使用抗菌药物会增加毒性和成本，并且偶尔可能由于药物之间的拮抗作用而导致疗效降低。联合使用抗菌药物应基于以下一个或多个原因：

1. 为重症患者提供广谱经验性治疗。

2. 治疗多微生物感染（如腹腔内脓肿，通常由厌氧菌和需氧革兰氏阴性菌以及肠球菌混合感染所致）。所选的抗菌药物联合方案应覆盖最常见的已知或疑似病原体，但无需覆盖所有可能的病原体。具有良好多微生物覆盖范围的抗菌药物（如β-内酰胺酶抑制剂复方制剂或碳青霉烯类）的出现，可能会减少多微生物感染时联合治疗的需求。

3. 减少耐药菌株的产生。在治疗结核病方面，联合治疗在这方面的价值已得到明确证明。

4. 通过减少药物方案中一种或多种成分的剂量来降低与剂量相关的毒性。在非HIV感染患者中，使用氟胞嘧啶联合两性霉素B治疗隐球菌性脑膜炎，可以减少两性霉素B的剂量，从而降低两性霉素B引起的肾毒性。

5. 获得增强的抑制或杀灭作用。抗菌药物联合使用的这一作用将在以下段落中讨论。

#### 协同作用与拮抗作用

当两种或多种抗菌药物联合使用时，其抑制或杀灭作用明显大于单独使用时的预期效果，就称为产生了协同作用。协同作用的标志是，与单独使用相比，联合使用时每种药物的最低抑菌浓度（MIC）或最低杀菌浓度（MBC）降低四倍或更多。当两种或多种抗菌药物联合使用时，其抑制或杀灭作用明显低于单独使用时的效果，就会发生拮抗作用。

1. **协同作用机制**：在治疗肠球菌性心内膜炎方面，对抗菌药物协同联合使用的需求已得到明确证实。杀菌活性对于细菌心内膜炎的最佳治疗至关重要。青霉素或氨苄西林联合庆大霉素或链霉素优于单独使用青霉素或万古霉素。单独测试时，青霉素和万古霉素对敏感的肠球菌分离株仅具有抑菌作用。然而，当这些药物与氨基糖苷类联合使用时，就会产生杀菌活性。对于部分草绿色链球菌心内膜炎患者，在青霉素中加入庆大霉素或链霉素可以缩短治疗疗程。

其他协同抗菌药物联合方案已被证明比单独使用各成分的单药治疗更有效。甲氧苄啶-磺胺甲恶唑已成功用于治疗细菌感染和耶氏肺孢子菌（卡氏肺孢子菌）肺炎。β-内酰胺酶抑制剂可恢复本身有活性但可被水解的β-内酰胺类药物对金黄色葡萄球菌和脆弱拟杆菌等微生物的活性。已确定了三种主要的抗菌协同作用机制：

- 阻断代谢过程中的连续步骤：甲氧苄啶-磺胺甲恶唑是这种协同作用机制的最典型例子（见第46章）。甲氧苄啶-磺胺甲恶唑阻断叶酸代谢途径中的两个连续步骤，比单独使用任何一种成分更能完全抑制细菌生长。

- 抑制酶的灭活作用：β-内酰胺类抗生素的酶促灭活是抗生素耐药的主要机制。β-内酰胺酶抑制剂类药物（如舒巴坦）对β-内酰胺酶的抑制会产生协同作用。

- 增强抗菌药物的摄取：青霉素和其他作用于细胞壁的药物可以增加许多细菌（包括葡萄球菌、肠球菌、链球菌和铜绿假单胞菌）对氨基糖苷类药物的摄取。由于存在渗透屏障，肠球菌被认为对氨基糖苷类药物具有天然耐药性。同样，两性霉素B被认为可以增强真菌对氟胞嘧啶的摄取。

2. **拮抗作用机制**：临床上与抗菌药物拮抗作用相关的例子很少。最显著的例子是在一项关于肺炎球菌性脑膜炎患者的研究中报道的。接受青霉素和金霉素联合治疗的患者死亡率为79%，而接受青霉素单药治疗的患者死亡率为21%（说明了以下第一种机制）。

使用具有拮抗作用的抗菌药物联合方案并不排除其他潜在的有益相互作用。例如，利福平可能会拮抗抗葡萄球菌青霉素或万古霉素对葡萄球菌的作用。然而，上述抗菌药物可能会防止对利福平产生耐药性。

已确定了两种主要的抗菌药物拮抗作用机制：

- 抑菌药物抑制杀菌活性：四环素和氯霉素等抑菌药物可以拮抗作用于细胞壁的杀菌药物的作用，因为作用于细胞壁的杀菌药物需要细菌处于积极生长和分裂的状态。

- 诱导酶促灭活：一些革兰氏阴性杆菌，包括肠杆菌属、铜绿假单胞菌、粘质沙雷菌和弗氏柠檬酸杆菌，具有可诱导的β-内酰胺酶。亚胺培南、头孢西丁和氨苄西林等β-内酰胺类抗生素是β-内酰胺酶产生的强效诱导剂。如果将诱导剂与本身有活性但可被水解的β-内酰胺类药物（如哌拉西林）联合使用，可能会产生拮抗作用。

### 抗菌药物预防

抗菌药物在许多情况下对预防感染是有效的。抗菌药物预防应在已证明有效且预防的益处大于风险的情况下使用。抗菌药物预防可分为手术预防和非手术预防。

#### 手术预防

手术伤口感染是医院感染的一个主要类别。在美国，估计每年因手术伤口感染造成的费用超过15亿美元。

美国国家研究委员会（NRC）的伤口分类标准已成为推荐抗菌药物预防的基础。NRC标准包括四个类别（见方框：美国国家研究委员会 [NRC] 伤口分类标准）。

医院感染控制效果研究（SENIC）确定了术后伤口感染的四个独立危险因素：腹部手术、手术持续时间超过2小时、伤口分类为污染或脏污、至少有三种医疗诊断。接受清洁手术且至少有两个SENIC危险因素的患者发生手术伤口感染的风险增加，应接受抗菌药物预防。

需要使用抗菌药物预防的手术包括污染和清洁-污染手术、术后感染可能造成严重后果的特定手术（如心脏直视手术）、涉及放置人工材料的清洁手术，以及免疫功能低下宿主的任何手术。手术应具有较高的术后手术部位感染风险或会导致明显的细菌污染。

抗菌药物手术预防的一般原则包括以下几点：

1. 抗生素应对常见的手术伤口病原体有效；应避免不必要的广谱覆盖。

2. 抗生素应在临床试验中证明有效。

3. 抗生素必须达到高于疑似病原体MIC的浓度，并且在切开时必须存在这些浓度。

4. 应使用最短疗程——理想情况下为单剂量——的最有效且毒性最小的抗生素。

5. 新型广谱抗生素应保留用于治疗耐药感染。

6. 如果其他所有因素相同，应使用最便宜的药物。

美国国家研究委员会（NRC）伤口分类标准：

- 清洁：选择性、主要为闭合性手术；未进入呼吸道、胃肠道、胆道、泌尿生殖道或口咽道；无急性炎症且手术操作无失误；预期感染率≤2%。

- 清洁-污染：其他方面为清洁的紧急或急诊病例；选择性、有控制地打开呼吸道、胃肠道、胆道或口咽道；轻微溢出或手术操作有小失误；预期感染率≤10%。

- 污染：急性非化脓性炎症；手术操作有重大失误或中空器官有大量溢出；受伤时间小于4小时的穿透性创伤；需移植或覆盖的慢性开放性伤口；预期感染率约为20%。

- 脏污：有脓液或脓肿；术前呼吸道、胃肠道、胆道或口咽道穿孔；受伤时间超过4小时的穿透性创伤；预期感染率约为40%。

正确选择和使用抗菌药物预防至关重要。手术预防的常见适应证见表51–7。头孢唑林是头颈部、胃十二指肠、胆道、妇科和清洁手术的预防首选药物。选择抗菌药物预防时应考虑局部伤口感染的类型。在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染率较高的医院，可能需要选择万古霉素而非头孢唑林。抗生素应在切开前和整个手术过程中在手术部位达到足够的浓度；初始剂量取决于分布容积、峰值水平、清除率、蛋白质结合率和生物利用度。胃肠外给药应在切开前60分钟开始的时间段内进行。在剖宫产手术中，抗生素应在脐带夹紧后给药。对于许多抗菌药物，如果手术持续时间超过2至6小时，应重复给药。单剂量预防对大多数手术有效，并可降低毒性和抗菌药物耐药性。

抗菌药物预防使用不当会导致手术伤口感染率过高。抗生素预防的常见错误包括选择错误的抗生素、首次给药过早或过晚、在长时间手术中未重复给药、预防时间过长以及不适当使用广谱抗生素。

#### 非手术预防

非手术预防包括使用抗菌药物以防止定植或无症状感染 。 以及在病原体定植或接种后、疾病发生前给药。非手术预防适用于有短暂接触特定毒力病原体高风险的个体，以及因基础疾病（如免疫功能低下宿主）而发生感染风险增加的患者。当针对对抗菌药物敏感的可预测病原体进行预防时，效果最为显著。非手术预防的常见适应证和药物见表51 - 8。

该患者出现了术后尿路感染，可能是在膀胱镜检查时病原体进入了他的血液。患者很可能出现了败血症样综合征，并且受到了对他之前使用的抗生素耐药的尿路病原体的全身感染。可能导致患者症状的细菌有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、肠球菌属，以及对环丙沙星耐药的肠道革兰氏阴性杆菌，如产超广谱β - 内酰胺酶（ESBL）的大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌，或者其他医院获得性革兰氏阴性菌，如铜绿假单胞菌。该患者接受了万古霉素和美罗培南治疗，血液和尿液培养均显示产ESBL的大肠埃希菌呈阳性，且对环丙沙星耐药。在随后的48小时内，患者热退，血流动力学也趋于稳定。产ESBL的大肠埃希菌是一种新出现的尿路病原体，可能在门诊环境中获得，口服抗生素治疗可能效果不佳；对于由这种病原体引起的严重感染，建议使用碳青霉烯类药物（厄他培南、多立培南、美罗培南、亚胺培南）进行经验性治疗。

Pharmacology - Applied Therapeutics - The Clinical Use Of Drugs, 8Th Edition

Basic & Clinical Pharmacology, 14th Edition