学习笔记→三踝骨折的手术技巧

三踝骨折是踝关节骨折分型中的一部分

Lauge-Hansen 分型

● 旋后-外旋型Ⅳ度

● 旋前-外旋型Ⅳ度

● 旋前-外展型III度（部分）

● 过度屈曲型

外踝骨折

1.操作要点

● 对于外侧钢板，远端螺钉要单皮质固定，谨防螺钉穿入关节内，近端可双皮质固定；

● 对于背侧放置钢板，螺钉均可双皮质固定，但是背侧钢板对腓骨肌腱的刺激明显，因此不常规推荐；

● 对于青壮年，骨质较好的螺旋形骨折，可以用多枚拉力螺钉固定；

● 对于粉碎性骨折，可以用桥接钢板或髓内钉固定；

● 对于骨质疏松患者，可选用锁定接骨板，亦可在腓骨髓腔内先打入克氏针再上钢板固定，或在钉道内填充骨水泥。

2.复位评判

● 关节间隙等距（图A-1）

● Shenton线完整（图A-2）

● 距骨外侧与腓骨远端弧线未中断（图A-3）

3.内植物的选择

●腓骨骨折固定方式包括：钢板、拉力螺钉、可吸收钉、克式针、张力带、髓内钉等。中上段骨折处理选用何种内植物，关键看下胫腓联合是否稳定。

后踝骨折

1.操作要点

● 术中将外踝解剖复位后，因为下胫腓后韧带的牵拉，常可以使后踝骨折块获得满意复位；

● 后踝骨折块如累及到关节面（＞25%）时，应尽量解剖复位以减少创伤性关节炎的可能性；

● 术中透视观察关节的平整性是否恢复。

手术入路

● 后外侧入路：前-后固定；在跟腱与腓骨长短肌腱间显露后踝固定，适用于外侧骨块

● 内侧入路：后-前固定；扩大内侧切口显露，适用于内侧骨块

3.手术方案

● 后踝骨块≥10%、移位＞1mm应固定

● 移位较大：后外侧入路

● 移位不明显：尽量采用外侧入路

4.术中判断后踝骨块复位：

● 外旋50°侧位，避开腓骨钢板遮挡

● 术中CT应用最佳

5.内植物选择

● 接骨板： 较大骨块，伴有关节面骨折块，垂直暴力所致骨折

● 螺钉： 较小骨块、扭转暴力所致骨折

●O'Connor等认为防滑钢板比前后方向螺钉固定效果更佳

内踝骨折

1.操作要点

● 4.0mm拉力螺钉、克式针、张力带、可吸收螺钉固定

● 骨折线在内踝上方（胫距关节面顶部以上）呈矢状面垂直向下，骨折块较大，螺钉方向应以平行胫距关节面为宜或行钢板固定以增加稳定性

2.陷阱及防范措施

（资料来源：Rockwood And Green's Fractures In Adults，8th Edition）

韧带损伤

1.三角韧带损伤

保守治疗

● 大部分病例可以采用保守方法治疗

● 三角韧带断裂关节骨折固定后，外翻应力实验：内侧稳定；踝穴间隙正常

● 石膏或支具固定6周后逐渐功能锻炼

手术治疗

目前修不修以及如何修争议较大，可采取锚钉和可吸收线缝合。手术的指征包括

● 踝穴位X线片示内侧间隙较对侧≥5mm，距骨向外侧脱位或半脱位

● 踝关节骨折复位固定后，外翻应力实验内侧不稳定

● 关节复位固定后，踝关节内侧间隙仍然增宽1mm以上

下胫腓联合损伤

下胫腓联合损伤的手术指征包括：踝关节内外侧稳定结构未得到满意的重建；重建后术中检查下胫腓联合仍然不稳定。其固定方法包括：

● 螺钉固定

在下胫腓联合上方1-3cm处，用1-2枚3.5mm皮质骨螺钉平行关节面向前倾斜30°，贯穿2 层腓骨及1或2层胫骨皮质，在踝关节轻微背屈位固定，不做加压。

● 胫腓钩

● Endo-button 可吸收钉

● 弹性固定

● 对于下胫腓联合损伤，目前文献报道，复位不良率较高，因此最好是切开探查+直视下复位固定