《遵医附院进修日记五》35周早产儿，小指末节断指再植术，真正的医学奇迹！
2018年4月2日凌晨2点。救护车呼啸着来到遵义医科大学附属医院，一对父母抱着仅2.2千克的小婴儿，冲进急诊室。3小时前，他们35周早产，出生后仅十天的女儿在当地医院新生儿监护室治疗中，由于输液时需要使用胶布将患儿小手固定在硬板纸上，在治疗结束时护士使用剪刀修剪胶布时不慎把小指远端在指甲根部剪断了！
当地医院一面组织将患儿和残端尽快转运，一边把紧急求助电话打到遵医附院副院长，时任烧伤整形科主任魏在荣教授处。魏院长立刻安排当班技术过硬的周健医生处理患儿。
在完成必要的术前准备后周健医生为患儿开始手术。由于患儿仅35周早产，低体重，即使出生后10天仍低于一般新生儿，因此麻醉的风险和要求非常高，要求周医生尽快完成再植手术；从文献报道来看这是全国乃至全世界第一例最小年龄，最低体重、最远断端的断指再植术，是攀登显微外科的“珠穆朗玛峰”！能否成功，即便是经验丰富的周医生也不敢做十分的把握。
为完成患儿的断指再植术，周医生需要在充分清创后，恢复指骨、神经、动静脉的连续性（由于该患儿断指平面已位于肌腱止点以远，无需重建肌腱连续性）。他首先使用一枚1ml注射器针头作为指骨内固定材料，将中、末节指骨作骨髓腔贯穿内固定，恢复解剖位置，然后再在重点解剖位置寻找指骨两侧动静脉的断口。 然而由于患儿是低体重的早产儿，小指远端本就非常小，指甲根部的指动静脉都已经是终末支，即使在18倍显微镜下仔细寻找也非常困难，更别提重新吻合；他也曾一度考虑不吻合血管直接缝合皮肤，利用组织渗血滋养残端；但由于患儿病情伤情特殊，家长心情急切，也为了能确保再植指端能确切存活，周医生还是决心要找出血管断口。他让护士取来保温肝素生理盐水，持续滴注浸泡断面，终于在高倍显微镜下观察到隐藏在脂肪颗粒中的动脉残端如花朵绽放一般逐渐开口。。。。。
尽管已经找到动脉残端，但此血管的直径还不到0.1毫米，即使使用最为纤细的11-0不可吸收缝线，也只够做3针吻合（通常的成人断指再植术指固有动脉端端吻合需缝合6针或8针），在他稳稳地完成动脉吻合后原本苍白的小指远端随即恢复了红润色泽，通血良好！而为了尽可能挽救小指远端的感觉，周医生又寻找到伴行指固有动脉的桡侧指掌侧固有神经，以神经外膜法进行了吻合。但由于指固有静脉已经毛细血管化，实无法找到，只能依赖骨髓腔和软组织回流静脉血，以为后序的静脉回流重建赢得时间。在以7-0缝线美容缝合皮肤后，周医生将患儿转入新生儿监护室继续治疗。
而术后，挑战才刚刚开始。除了常规石膏固定制动，镇静镇痛以外，强化肝素抗凝，密切观察和及时处理指端血运便成了重中之重。不出意外地，术后4小时患儿回植的指端出现了瘀紫--即由于动脉灌注大于静脉回流而产生的静脉危象！
周医生和护士制作了自制按摩棒，以每次30-40分钟为一周期，反复从指腹远心端往近心端轻轻按摩，减少再植指体的动脉灌注，观察再植指体由青紫转入红润，便停止本次按摩，术后3天后改为每2~3小时进行1次，持续1周，在如此无死角的全面细心呵护下，术后第8天见再植指体颜色正常，说明动静脉血运均已重建成功！术后11天，再植指端存活良好，顺利拆线；术后22天拔出固定针头开始功能训练。术后7个月随访，再植手指外形近似健侧指，感觉S₄,左小指远节指骨间关节主、被动活动不受限，肌力M₅。据中华医学会手外科学会断指再植评定试用标准评定为优。
尽管数年来随着超显微外科的发展，低龄婴幼儿甚至新生儿，末节断指再植的成功案例不断增加，但从患儿体重和最远断端的层面看，本例断指再植成功案例仍是全世界“NO.1”。
这，是我来到这里进修期间，受到多重震撼中的一个小故事。
如此震撼全国显微外科界，堪称神迹的手术，没有在北京、上海的头部医院内完成，而在身处云贵高原十万大山深处的一座“小城”中的地区级中心医院实现，其实是草蛇灰线，伏脉千里：在这座中国革命转折之城美誉的山城，红色医疗为人民服务的历史，已持续近百年之久。而这里的烧伤整形科，是同时拥有两个国家重点专科（烧伤+整形）的超强科室。
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遵义历史
90年前的公元1935年1月，一位42岁的中年男人，陪着他亲手创建，壮大，而在此刻伤亡惨重，疲惫不堪的革命队伍来到遵义，在这里以一场举世闻名的会议重回领导地位，并在此后的三个月内带着这支队伍来回穿插，成功跳出了十多倍敌人的铁桶包围，完成了他一生中最为得意的神来之笔--四渡赤水，在最危急的关头挽救了党和革命。
而就在中央红军驻扎遵义期间，一位红军卫生员听说得知城南七里远的桑木桠流行鸡窝寒（伤寒）时，便翻山越岭去给乡亲们治病。红军卫生员送药上门，使病情很快得到控制。当这位卫生员完成任务返回驻地时，发现部队已经开拔，于是手提马灯追赶部队，不料在路上遭遇地主武装而被枪杀。桑木桠的众乡亲知道后立即赶到事发地，将红军卫生员安葬。从这以后，每当乡亲生病无钱医治时，就会想起牺牲的红军卫生员，就不断有人到坟前焚烧香烛纸钱祭拜，回家后每有病情减轻者，就认为是红军卫生员显灵，于是一传十、十传百，传遍四面八方，前来红军卫生员坟前祭拜的群众越来越多。全国解放后，红军卫生员的坟迁到了小龙山，从此人们就将小龙山称为红军山，将红军卫生员的坟称为红军坟。
4年后的公元1939年，国家民族危难之际，以竺可桢、苏步青为首，一群来自西子湖畔的国宝级知识分子，带着数千名莘莘学子，怀揣着抗日救亡的坚定信念，历经一年多，跨越千里颠沛流离，最终落脚遵义。他们在此扎根创业，迎来全面抗战的彻底胜利，也培养出两弹一星功勋科学家为代表的新中国栋梁之材，成就了浙江大学西迁办学的光荣历史（浙江大学校歌即在遵义办学期间由马一浮老教授编写，无数代浙大学子传唱至今）。
30年后的1969年5月，美苏冷战的最高峰，当外部安全形势再次严峻，为响应国家建设三线的号召，原大连医学院及其附属医院，也乘着火车整体搬迁到革命老区遵义，在曾经担任中央红军军委卫生队指导员的时任院党委书记兼院长周洪生同志领导下，开展了历时50余年的艰苦创业办医之路。
而其中的明星科室--烧伤整形科，更是历经数代人的奋斗不息，双双挂牌国家重点临床专科，在全国乃至世界的显微外科领域占据重要地位。
2024年9月，同为42岁的我怀揣着对游离皮瓣、显微外科及先进创面修复技术的渴望，告别妻儿父母，医护同事，和来自全国各地的有志青年医生一起，来到遵医附院烧伤整形科，开始了为期半年的进修学习。
学科建设
首先简单介绍一下我进修的初心： 不同于传统的烧伤救治，近二十年来我国烧伤科的一个非常重要和鲜明的前沿学科发展方向就是融入和整合各种急、慢性创面修复。而皮瓣移植技术，在骨、肌腱、神经等重要结构外露，无法使用单纯植皮修复的复杂创面来说便是刚性需求，而当创周条件较差，局部转移皮瓣无法达成时，就需要从不相邻区域切取带血管蒂的游离皮瓣进行移植修复；而显微外科技术是游离皮瓣移植手术的核心技术要点之一。
但对于以危重烧伤救治作为本行的烧伤科医生来说，显微外科行业是跨专业，这个圈子内哪些单位做得好，值得学习？仅通过年会交流和学术期刊并不能全面了解，恰恰进修医生的口碑才是最真实的！一次外地学习班的机会，我认识的某大医院来的同学跟我热情介绍了遵医附院，这激发了我极大的兴趣，下定决心来到这个西南省份以革命老区闻名的城市，深入学习。
但直到真正亲身融入遵医附院烧伤整形科，才能详细端倪这种国内领先的科室到底先进和强大到什么地步：光病房就足足三层，核定床位180多张，实际高峰期通过加床可达250张以上；科内分6个治疗组，主攻方向分烧伤与重症、手外伤、糖尿病足、淋巴、周围神经、血管介入等大方向。
锐意进取
这里的团队给我最深刻的第一印象，就是年轻，热情，积极进取。全科室医生中70后仅魏在荣院长等3位“老”专家，从科主任邓呈亮往下技术骨干普遍都是80后，90后，甚至95后！
从业务范围来看，正因为年轻，闯劲足，这里的烧伤整形科所开展的业务之广泛，让我有种刘姥姥进大观园般的应接不暇。在壁垒森严的其他大型三甲医院，六七个科室MDT才能完成的治疗，他们一个科室内部的多学科协作就能解决。整形科老本行的美容手术、激光、皮肤肿瘤切除皮瓣修复，抽脂瘦身，他们有团队做；
口腔颌面外科的面颅骨截骨矫形，以及衍生出的面颅骨骨折修复，他们有团队做；
显微外科领域的游离皮瓣、断肢再植断指再植术，以及衍生出的手足骨折、畸形矫正，他们有团队做；
超显微外科的淋巴水肿、阿尔茨海默症淋巴静脉吻合术，他们有团队做；
慢性创面修复科领域的压疮治疗、糖尿病足、下肢静脉曲张溃疡综合治疗，他们有团队做；
从糖尿病足和下肢静脉曲张等血管病治疗衍生出的血管介入、大隐静脉抽剥/注射治疗，他们有团队做；从抽脂术演进的脂肪干细胞富集注射治疗凹陷性瘢痕、跟痛症、糖尿病足和雷诺氏综合征血运障碍等疾病，他们有团队做；
从糖尿病足神经病变、腕管肘管综合征等神经松解术，到创伤性神经缺损的游离移植功能重建，他们还有团队做。
另一个鲜明特色，是以整形修复理念运用于创面修复，尤其是在细节上“抠”到极致。
举例来说，对于所有外科医生都再熟悉不过的基础动作-缝合，在这里也能得到充分的钻研，甚至发表体系性论文，并阐述他们独创性的遵义超减张缝合技术，开办学习班，向全国推广。
又比如，显微外科界公认的入门级万能皮瓣-游离股前外侧皮瓣，相较于传统的“点线面”和根据创面大小拓样法设计，遵医附院在魏在荣院长牵头下创新性提出“三线五分法”和“改良三线五分法”，不仅帮助主刀医生简单有效定位所需穿支血管，更强调以供区美容缝合为基础来设计皮瓣，既能有效覆盖创面，又能将供瓣区可以减张美容缝合，减少了植皮、瘢痕等供区损伤；而为满足大面积、复杂形状创面的覆盖需求，又衍生出基于穿支为基础的分叶皮瓣、嵌合皮瓣等。
除此以外的另一个鲜明特色是以患者病情为中心，绝不推诿，迎难而上，患者有什么需要，就发展什么学科！我们以最复杂的慢性创面：糖尿病足为例，它的发病机制包括神经病变、皮肤病变和感染溃疡、血管病变等，不仅需要创面修复，也需要评估和改善外周神经病变、改善下肢血运。在一般三甲医院，光评估就需要内分泌、血管外科、创面修复科多学科合作，患者需要在几个学科间往返转折，而在遵医附院烧伤整形科，他们的思路则是：患者需要针对周围神经病变治疗，我就学习并开展外周神经松解术；患者下肢溃疡引发感染，我就先扩创，用新兴的抗生素骨水泥填充控制感染；患者需要解决下肢动脉闭塞缺血，那我就成立血管介入治疗组，从零开始建立血管介入学科，在自己科即可解决糖尿病下肢血管打通问题；大血管打通，微血管循环仍存在障碍，我就用髂骨骨搬运，脂肪干细胞注射，PRP（血小板生长因子）注射改善；在改善神经功能，恢复下肢血运后，再用显微外科的游离皮瓣技术修复创面！患者不需要在各个科室间来回奔波，患者不动，让各学科的医生上门来综合治疗患者！
髂骨骨搬运器械，已申报专利（主刀：常树森）
再例如以周围动脉痉挛导致指端缺血甚至坏死的雷诺氏综合征患者，只要文献报道过的有效技术，都用！脂肪干细胞注射，肉毒素注射，PRP注射，等等。还有新报道文献可以使用外周交感神经切断术，他们就照着参考文献画手术线，在显微镜下把缠绕在尺动脉上的交感神经末节找出来切断，只为患者手部血运恢复！
遵医附院第一例周围交感神经切断术治疗雷诺氏综合征，照着文献设计手术切口，术后手指血运显著改善（主刀：周健）：
吲哚菁绿显影，左侧为术前，2-5指血运明显不足；右为术后，改善效果明显。
占领无主地，进军无人区！
另一个显著特点，是其所有的学科分支，都是从无到有，不断延伸，并紧追前沿。
以显微外科为例，遵医附院烧伤整形科在显微外科方面，具备优良历史；在创始人徐振宽前辈的带领下，1976年主持13岁火车压断双腿少年，成功实施断肢异位再植术；1978年成功完成8岁儿童第二足趾游离移植拇指再造，使遵医附院显微整形手外科处于国内领先地位；
在以上基础上，显微外科又向前发展出超显微外科，以高倍率显微镜为基础实施淋巴管吻合、带血运淋巴结、淋巴瓣移植等技术；而邓呈亮主任领衔的淋巴外科治疗团队在2022年接触国内方兴未艾的阿尔茨海默症淋巴静脉吻合手术治疗后非常敏感且兴奋，如果这个过去被神经内科判定为不治之症的疾病可以通过手术治疗得以缓解甚至康复，无疑是为广大患者看到希望，更是开创一片医疗业务的蓝海！
阿尔茨海默症淋巴静脉吻合手术从原理上来说是通过颈部淋巴结与静脉吻合，重建和强化脑内因血脑屏障而只能通过淋巴排泄的有害废物蛋白的排泄渠道，从而改善脑功能；当然其中的具体机制仍然存在无数的待解之谜，但既然国内有学者开展该手术后取得可喜效果，那遵医附院也要第一时间跟上！ 他一边奔赴全国各地参加各种学术论坛详细了解，也参加培训班详细学习手术细节，一边与神经内科阿尔茨海默症专家配合下在遵医附院申报新技术，伦理审批通过后在2024年8月正式开展该项技术；
淋巴结-颈外静脉吻合术（主刀：邓呈亮）
也就是在我进修期间，一位接受该手术的患者家属送来锦旗和感谢信：
邓主任您好！老伴回家在生活细节中有一些变化，而且我姐姐妹妹的名字他也记得了，这是术前他全忘了的，连儿子的面貌他都记不得了，现在他都记得了。这得感谢您精湛的医术与高尚的医德！我深知这个病治不好，但能让它稳定，进展缓慢，能点点滴滴地记得忘却了的事，我们都很满意的。我们相随着医学科技的发展和创新，明天会更好！邓主任我们从心底里感谢您，特做了一面锦旗，星期三上送到你们科室，以表我们诚挚的心意与感激之情！
这就是技术创新能给临床患者带来获益的最具象化体验！
最后一件令我深刻体验的是在这里，基础科研和临床创新的紧密结合。正是在一项项临床前沿手术治疗的开展下，遵医附院烧伤整形科得以挑战一项项复杂疾病；而淋巴病变、脂肪干细胞的提取和效用机制、神经移植和再生、骨搬运改善下肢血运的机制研究，等等临床上的未解之谜，为紧贴临床实战的科研提供了广泛的沃土，而疾病机制的深入探索又反哺了临床治疗的进步，实现良性循环。王达利校长、魏在荣院长和邓呈亮主任及其研究生团队们充分利用临床资源，结合干细胞、基因编辑以及最新的高通量测序和分析技术，从基础研究入手，解释和解决整形、创面愈合和周围神经再生修复等临床中遇到的关键问题，开发新的治疗策略和产品，推动制药公司新药研发，促进临床治疗方案的优化，最大限度的惠及患者。
截止2024年，遵医附院烧伤整形科共承担国家自然基金21项（在研12项；面上项目4项）、主持省部级课题22项（重点项目2项），横向课题1项，在研总科研经费700余万元，学科以第一单位在国内外学术期刊发表论文400余篇，其中SCI收录期刊发表论文49篇（1区2篇，2区16篇），核心期刊发表论文近300篇；主编出版专著3部，参编专著10部，参与临床诊疗知识库（万方医学网）的编著工作。获贵州省科技进步一等奖1项、科技成果转化二等奖1项、贵州省科技进步三等奖3项。
2025年，在即将结束自己半年进修生活的我，将和所有从这里结业的进修医生一起，把遵医附院的先进技术、勇于开拓的精神，带回去，建立起自己的显微外科创面修复团队，最终惠及全国各地的患者，也会有口皆碑地宣传遵医附院，让更多的有志青年能继续来到这个显微外科圣地，学习进步，薪火相传！
第 121 期病例榜第 7 名
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遵医附院进修记录最后编辑于 03-13 · 浏览 8888
