病例姓名：黄某性别：男年龄：40岁就诊日期：2025年03月11日

病例信息

【患者信息】：姓名：黄某

性别：男

年龄：40岁

就诊日期：2025年03月11日

【主诉】：车祸伤致全身多处疼痛不适1小时。

【现病史及既往史】：二、现病史

患者于1小时前因车祸受伤，当即感全身多处疼痛，以头部、胸部及右下肢为著，无昏迷、恶心、呕吐，无呼吸困难及咯血，无肢体麻木及活动障碍。伤后由急救车送至我院急诊。自受伤以来，患者精神紧张，未进食，二便未解。

三、既往史

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血史，否认药物及食物过敏史。

【检查】：四、体格检查

• 生命体征：体温36.5℃，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。

• 一般情况：神志清楚，急性痛苦面容，查体合作。

• 头部：头颅无畸形，头皮多处擦伤，局部肿胀压痛，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

• 颈部：颈部无抵抗，气管居中，甲状腺不大。

• 胸部：胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，触诊语颤正常，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

• 腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

• 脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛。右下肢肿胀，压痛明显，可及骨擦感及异常活动，末梢血运及感觉正常。左下肢及双上肢无明显畸形，活动自如，肌力、肌张力正常。

• 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

【临床诊断】：、初步诊断

1. 头皮擦伤

2. 胸部软组织损伤

3. 右下肢骨折（待查）

【治疗经过及结果】：1. 完善相关检查，如头颅CT、胸部X线、右下肢X线等。

2. 卧床休息，右下肢制动。

3. 给予止痛、消肿等对症治疗。

4. 根据检查结果进一步明确诊断，制定下一步治疗方案。