术中导尿导致了呼吸骤停,怎么回事?
术中导尿导致了呼吸骤停,怎么回事?
大家都知道,长时间手术一般都需要进行导尿,至于导尿的时机,有的术前在病房、有的在麻醉后、有的在手术中、有的干脆不导尿。其实时机并不关键,对麻醉医生来说,导尿的时机不影响什么。但是,如果说导尿会使呼吸骤停、血氧饱和度骤降,你可能不会相信,认为是危言耸听。
案例分享
这是一例拟行“腰腹环吸+脂肪填臀”的案例,麻醉方式选择静脉麻醉。因患者手臂水肿,开放足部通路,将液体打在脚上。患者33岁,身高163 cm,体重55 kg,其他无特殊,就是一个健康快乐又爱美的年轻人。麻醉使用咪达唑仑3 mg入壶,泵咪达唑仑与右美托咪定混合液6 ml/h(咪达唑仑3 mg+右美托咪定200 ug,共20 ml),瑞芬太尼10 ml/h(2 ml稀释至60 ml)。
麻醉、手术顺利进行,正面吸脂完成后,医生准备令患者翻身,继续背面手术操作,此时准备先进行导尿后再翻身。就在导尿的时候忽然发现,在鼻导管吸氧的情况下监护仪上呼吸波形快速变慢,最后呼吸监控成了一条直线!血氧饱和度开始下降,很快降到90以下。紧急采取措施,使用面罩加压给氧,氧饱和度上升。数几分钟后,呼吸波形才恢复。
呼吸骤停原因分析
也就是说,在导尿的时候,患者出现了呼吸骤停。什么原因呢?会不会是神经反射?
我们知道,会阴、膀胱、肛门直肠等这些地方涉及大量神经反射,特别是迷走神经反射。迷踪神经反射会使心跳减慢,甚至心搏骤停。但这种反射多涉及循环系统,对呼吸影响有限,像此案例中的呼吸完全停止、血氧饱和度下降的情况,不太可能是神经反射。
那是什么原因呢?
再次复盘整个过程,导尿前患者呼吸、循环均稳定,导尿后出现呼吸骤停,时间长达数分钟,其间循环无特殊变化。
导尿对呼吸影响这么大吗?此时经验丰富的麻醉医生应该会想到,该反应与瑞芬太尼快速输注时引发的呼吸骤停相似。例如使用瑞芬太尼做静脉麻醉的时候,忽然发现输液管打折、液体停止,紧急疏通输液管后,输液管里积聚的瑞芬太尼瞬间快速进入患者体内,患者马上就会出现呼吸骤停、血氧饱和度骤降的情况。接下来复盘导尿时液体通路,发现并无此类情况,导尿时液体通路正常。此时,医生已经把原因归结为神经反射的液体差异较大。
直到后来关注到护士导尿具体操作时才恍然大悟,哪有什么个体差异,个体差异不过是我们找不到原因时的借口罢了。
术中为患者导尿时,会将患者体位摆为截石位,先把腿抬高,然后放到腿架上盘起。腿抬高的时候,下肢静脉血大量快速回到心脏,相当于前面数小时集聚在下肢、腹腔、盆腔的瑞芬太尼,一下全部回到心脏,然后呼吸就停了!
对年轻力壮的人来说,此操作会造成麻醉深度的增加,呼吸骤停,对于危重患者来说,甚至会引发心搏骤停。
再扩展一下,体位变动比如平卧位变俯卧位、上肢输液时抬高上肢,都可能发生麻醉药快速回心的情况,会导致麻醉深度的明显变化!
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