老年人用药章节

65岁及以上的人口数量正在增加。

与年龄相关的生理变化会影响各个器官系统的功能，并促使疾病的发生。

与年龄相关的生理变化会影响众多药物的药代动力学（PK）和药效学（PD）。

成功的老龄化是由个人定义的幸福衡量标准决定的，其中包括最大限度地延长健康寿命以及增加社会环境参与度。

**引言**

1. 药物可以治愈或缓解老年人的疾病状况，然而，它们也可能引发许多与药物相关的问题。预防药物相关问题要求卫生专业人员了解随着年龄增长而发生的变化，以及这些变化对老年人处方开具、用药监测和评估药物治疗方案的影响。本章将重点关注老龄化的流行病学、衰老的机制、因衰老而产生的生理变化，尤其侧重于药物的药代动力学（PK）和药效学（PD）方面与年龄相关的变化，以及实现成功老龄化以最大限度地延长健康寿命和提高生活质量。

**老龄化的流行病学**

65岁及以上人口在全球的占比正在增加。2019年，全球65岁及以上的人口数量为7.03亿，预计到2050年这一数字将翻倍至15亿。1 在美国，老年人口结构已从金字塔形转变为柱状。2 由于20世纪后半叶的大量出生人口，到2050年，这种矩形结构将呈现上重下轻的特点。2018年，美国16%的人口被视为老年人口，预计到2050年这一比例将达到22%，到2060年将达到23.4%。3 2034年，美国老年人口数量将首次超过18岁以下儿童的数量。2

人口老龄化的原因是人们生育的孩子减少，同时寿命延长。2018年，美国男性出生时的预期寿命为76.2岁，女性为81.2岁。4 65岁和85岁时，男性预计剩余寿命分别为18.1年和6年，而女性则分别为20.7年和7年。3 然而，根据2020年上半年的临时数据，由于新冠疫情全球大流行，美国的预期寿命有所下降。5

老年人通常患有多种慢性疾病，因此需要看多个专科医生和医疗服务提供者。2018年，美国65岁及以上成年人中最常报告的三种慢性健康状况是高血压、关节炎和心脏病。3 女性患关节炎（54% 比 46%）和哮喘（14% 比 9%）的比例更高，而男性患心脏病（35% 比 24%）、癌症（27% 比 25%）和糖尿病（25% 比 19%）的比例更高。3 2018年，65岁及以上人群的六大主要死因分别是：心脏病、癌症、慢性下呼吸道疾病、中风、阿尔茨海默病、意外伤害以及流感和肺炎。心脏病和癌症是两大主要死因。3 在全球疫情期间，新冠疫情对预期寿命和死亡率产生了重大影响。5

老年人慢性疾病的患病率很高，这意味着他们长期服用多种药物。这种“多重用药”可能会导致潜在的药物相关问题，例如药物相互作用。6 - 8 为了给这一多样化且情况各异的老年人群体提供最佳的药物治疗，他们的医疗服务提供者需要了解随着年龄增长而发生的生理变化机制，以及由此产生的药代动力学和药效学影响，尤其是针对常见的慢性疾病以及用于治疗这些疾病的药物。

**衰老的机制**

衰老与生理和体内平衡机制的改变相关。这些改变会影响多个器官系统，并导致常见慢性疾病的发生。9 - 14

2. 衰老会同时影响各个器官系统，这也是大多数老年人患有多种慢性疾病的原因。与衰老相关的生理和体内平衡改变，不仅促成了慢性疾病的发病机制，也影响了对药物的反应性。因此，与年轻人相比，老年人更有可能出现与药物相关的不良反应（例如，低血压、低血糖、便秘、谵妄、出血、认知能力下降、尿潴留、功能衰退和跌倒）。15,16

从历史上看，确定影响器官功能的衰老的确切机制一直很困难。然而，当今时代强大的研究工具正让我们对衰老机制有了一些深入了解。全面的转化研究表明，与非百岁老人相比，百岁老人的慢性疾病负担更低，全身炎症水平更低，导致慢性疾病负担的遗传变异频率更低，表观遗传特征也更好。17 - 23 因此，一些人将百岁老人视为健康衰老的典范；而其他慢性疾病负担较重的老年人则被认为是加速衰老的群体。正在逐步明确的衰老机制，可能有助于医疗界优化针对老年人的药物治疗方案。

**人类衰老以及药物药代动力学和药效学的变化**

人们提出了许多理论来解释人类的衰老过程。衰老的临床表现包括组织生化组成的变化、身体系统功能下降、适应生理压力的能力降低以及对疾病的易感性增加。24,25 随着年龄的增长，个体之间的生理变异性也会增加，26 因为每个人的衰老速度不同，同时还会出现疾病进程和老年综合征（见第e25章，“老年医学：评估老年人的健康状况并为其提供医疗服务”）。表e23 - 1回顾了一些与衰老相关的常见生理变化，重点关注那些可能影响药物治疗的变化。如需更详细的信息，读者可参考优秀的综述文献。24,25

与年龄相关的生理变化可能会导致功能储备能力下降（即对生理挑战或压力的反应能力），以及维持体内平衡的能力下降，从而使老年人在压力情况下更容易出现代偿失调。24,25,27 可能受损的体内平衡机制的例子包括姿势或步态稳定性、直立性血压反应、体温调节、认知储备以及肠道和膀胱功能。导致功能受损的事件可能涉及身体无法代偿的损伤，相对较小的压力也可能导致严重的发病率和死亡率。24,25,27

老年个体对药物的临床反应是许多复杂过程相互作用的最终结果，其中包括药代动力学和药效学。与年龄相关的生理变化会影响药物的药代动力学和药效学（见表e23 - 1）。同时使用的药物和多重用药情况、合并症以及虚弱状况也会产生影响。在临床环境中，将老年人药代动力学和药效学变化的一般知识应用于个体患者的护理时，有必要考虑患者的整体状况、预期寿命、疾病状态以及同时使用的药物。28

**改变的药代动力学**

表e23 - 2以及以下讨论总结了目前已知的衰老对药代动力学四个主要方面中每一个方面的影响。24,28,29 有趣的是，当进行多变量群体药代动力学分析时，年龄本身很少是个体药代动力学参数（例如清除率）的重要预测指标。与年龄本身相比，与衰老相关的生理变化，如肾功能下降，是药代动力学改变的更重要预测指标。

**吸收**

大多数药物是口服的；因此，与年龄相关的胃肠道生理变化可能会影响药物的吸收。还必须考虑药物 - 食物相互作用、同时使用的药物以及影响胃肠道功能的合并症，并且虚弱状况可能比实际年龄更能预示药物吸收可能发生的改变。31

大多数药物通过被动扩散吸收，与年龄相关的生理变化似乎对药物的生物利用度影响不大。24 一些通过主动转运吸收的营养物质，如维生素B12、铁、钙、镁和亮氨酸，在老年人中的吸收可能会受损。24

有证据表明，肝脏和/或肠壁代谢的首过效应降低，这会导致维拉帕米和拉贝洛尔等药物的生物利用度增加和血浆浓度升高，以及依那普利和可待因等一些前体药物的生物利用度降低，不过这些差异的临床意义尚不清楚。24,31

对于一些需要酸性环境才能吸收的药物，在因萎缩性胃炎导致胃pH值升高的相对少数老年人中，或者在那些服用质子泵抑制剂和其他会升高胃pH值药物的老年人中，其吸收程度可能会降低。24,31 目前尚不清楚衰老对口服缓释剂型的影响，不过由于年龄、同时使用的药物或合并症导致的胃肠道蠕动、pH值或肠道微生物群的变化，可能会影响某些患者对某些剂型药物的吸收。31

**分布**

药物在体内的分布取决于诸如血流、血浆蛋白结合和身体组成等因素，而这些因素中的每一个都可能随着年龄而发生改变。例如，水溶性药物的分布容积会减少，而脂溶性药物的分布容积则会增加。29 分布容积的变化会直接影响作为负荷剂量所需给予的药物量。

老年人在药物向作用部位的分布方面也可能存在差异。随着年龄的增长，组织灌注可能会减少，从而减缓药物向肌肉和脂肪等灌注较差组织的分布。32 已有记录表明，随着年龄的增长，蛋白结合会发生一些小的变化（白蛋白减少，α1 - 酸性糖蛋白增加），29 但这些变化通常对药物分布没有显著影响，除非是那些被肝脏高度摄取、广泛与蛋白结合或静脉给药的药物。24

老年人的血脑屏障通透性也可能发生改变，从而影响药物向中枢神经系统的分布。血脑屏障内皮细胞上表达有许多转运体，转运体功能障碍或表达减少可能会导致大脑更多地暴露于药物和毒素中。24,33

**代谢**

肝脏是负责药物代谢的主要器官，包括I相（氧化）和II相（结合）反应。药物代谢的差异，进而导致药物清除的差异，是老年人对药物反应存在变异性的一个主要来源。药物的肝脏代谢取决于肝脏灌注、药物代谢酶的能力和活性、药物从血液向肝细胞的转运以及蛋白结合，而所有这些都可能因衰老过程而发生改变。24 对于具有高内在清除率（高肝提取率）和快速肝脏代谢的药物，药物清除取决于肝脏血流量（血流限制型代谢）。对于具有低内在清除率（低肝提取率）和缓慢肝脏代谢的药物，药物清除取决于肝脏酶活性（能力限制型代谢）。

与年龄相关的肝脏血流量减少会显著降低那些经历血流限制型代谢的高提取率药物的代谢。肝脏血流量可能会下降40% 至 60%，阿米替林、芬太尼、美托洛尔和吗啡等高提取率药物的肝脏清除率可能会降低。24 根据目前的建议，对于血流限制型代谢的药物，老年人的剂量应减少50%。24

解读年龄对经容量限制性代谢的药物代谢的影响更为复杂。经容量限制代谢的药物的肝脏清除率取决于血液中未结合部分和肝脏内在清除率。大多数（但并非全部）研究报道，老年人肝脏体积和酶含量有所减少。据认为，肝脏清除率降低是由于肝脏质量、血流、药物转运和氧供减少，而非CYP450酶功能或表达降低。在识别药物不良事件风险方面，表型分析可能比基因分型更有价值，炎症、昼夜节律、表观遗传学和肠道微生物组等因素可能在老年人药物代谢改变中发挥作用。

大多数关于肝脏药物代谢与衰老的研究都集中在药物Ⅰ相代谢途径的年龄差异上。一般来说，健康老年人的Ⅱ相代谢途径得以保留。然而，体弱的老年人会出现Ⅱ相代谢降低。衰弱是健康状况下降和残疾的危险因素。尽管衰弱很难定义，但其特征是瘦体重减少、肌肉流失、营养不良、功能减退和耐力下降。衰弱与炎症有关，炎症可能下调药物代谢和转运。

**消除**

肾脏排泄是许多药物及其代谢物的主要消除途径。与年龄相关的肾小球滤过率下降已有充分记录。肾功能随年龄的变化可能更多地与高血压和心脏病有关，而非衰老本身，因此年龄本身对药物肾脏排泄的影响可能不像以前认为的那么大。

肌酐清除率的估计虽然对个体患者并不完全准确，但可作为调整剂量的一种有用的筛查近似方法。老年人肌肉量减少可能导致血清肌酐浓度在正常范围内，尽管肾功能已经下降，因此估计肌酐清除率而不是依赖血清肌酐浓度至关重要。需要记住的是，老年人可能肌肉量减少但体重并不低；肌少症性肥胖是一种近年来在老年人中常见的情况，即增加的脂肪储备掩盖了肌肉量的减少，并导致衰弱或肌少症的功能障碍（见第e25章“老年医学：老年人的健康评估与医疗服务”）。Cockcrof和Gault为实际体重在理想体重30%以内、肾功能稳定的成年人创建了一个最常用的公式：

Creatinine clearance =(140- Age) (Actual body weight)72 (Serum creatinine concentration)

其中年龄以年为单位，实际体重以千克为单位，血清肌酐浓度以毫克每分升为单位。计算出的肌酐清除率单位为毫升/分钟。对于女性，将结果乘以0.85。

当血清肌酐以微摩尔/升表示时，肌酐清除率（单位为毫升/分钟）可通过以下公式计算：

Creatinine clearance =(140- Age) (Actual body weight)0.814 (Serum creatinine concentration)

肾脏疾病改良饮食（Modifed Diet in Renal Disease）公式和慢性肾脏病流行病学协作组（Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration）公式已被更广泛地用于估计肾小球滤过率（GFR）。这些公式在估计老年人GFR方面的有效性既有支持者也有质疑者。然而，主要经肾脏清除的药物的剂量指南通常仍基于使用Cockcrof和Gault公式确定的估计肌酐清除率，目前的共识是在老年人肾脏用药剂量方面继续使用Cockcrof和Gault公式。基于血清肌酐和胱抑素C的新方法仍在不断开发中，因此这一建议未来可能会改变。

已经制定了老年人主要经肾脏清除药物的口服给药共识指南。肌酐清除率低于25 - 30毫升/分钟（0.42 - 0.5毫升/秒）的老年人应避免使用的药物包括阿米洛利、阿哌沙班、达比加群、度洛西汀、磺达肝癸钠、丙磺舒、利伐沙班、螺内酯、缓释曲马多和氨苯蝶啶。对于肾功能减退的老年人，建议调整剂量的药物包括西咪替丁、环丙沙星、秋水仙碱、多非利特、依度沙班、依诺肝素、法莫替丁、加巴喷丁、左乙拉西坦、尼扎替丁、普瑞巴林、雷尼替丁、即释曲马多和复方磺胺甲噁唑。在为老年人制定给药决策时，重要的是要考虑主要经肾脏消除药物在肾功能损害时的给药指南以及与年龄相关的给药建议。

**药效学改变**

与药效学（PD）的变化相比，药代动力学（PK）的年龄相关变化已有很好的描述。老年人通常存在药物反应改变或“敏感性”增加的趋势。已提出的可能机制包括：（a）药物在受体处的浓度变化；（b）受体数量变化；（c）受体亲和力变化；（d）受体后改变；（e）与年龄相关的体内平衡机制受损。

事实证明，了解年龄对药效学的影响很复杂。药效学的年龄差异可能是由于敏感性改变（药物浓度发生给定变化时效应变化更大），但也可能是由于年轻人和老年人在基线表现或作用部位药物浓度方面存在差异。大多数关于药效学年龄差异的研究都集中在作用于中枢神经系统和心血管系统的药物上。

老年人对药物的中枢神经系统作用特别敏感。有报道称，随着年龄增长，大脑大小和重量以及神经递质系统会发生变化。此外，药物可能更容易穿透中枢神经系统。例如，随着年龄增长，多巴胺能系统会发生多种变化，包括多巴胺转运体水平降低、多巴胺能神经元数量减少以及几种多巴胺受体密度降低。这些变化与老年人对抗精神病药物的不良药物反应敏感性增加是一致的。老年人对苯二氮䓬类药物、麻醉剂、阿片类镇痛药、抗精神病药物、锂和抗胆碱能药物的中枢神经系统作用敏感性增加已得到证实。

衰老与心血管系统的结构和功能发生许多变化有关，这些变化可能使老年人对作用于心血管系统的药物的药效学反应发生改变。老年人更有可能出现体位性低血压这一药物不良反应。据报道，与年龄相关的药效学变化见于钙通道阻滞剂（降压和减慢心率作用增强）、β受体阻滞剂（血压反应降低）、利尿剂（有效性降低）和华法林（出血风险增加），但血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂则无此现象。

**成功老龄化**

“成功”“积极”或“主动”老龄化是指促进晚年的身心活力。Rowe和Kahn创造了“成功老龄化”这一术语，并将其定义为避免疾病和残疾、保持较高水平的身心功能以及积极参与生活。尽管成功老龄化鼓励促进健康和预防疾病，但它也可能因将成功定义为仅靠个人行动的责任而无意中延续了年龄歧视。

对于成功老龄化的标准定义，一直存在很多争论，且几乎没有达成共识。从历史上看，对这一概念的研究要么侧重于生物医学，要么侧重于社会心理。然而，单纯使用生物医学方法忽略了疾病发展和衰退最终会导致死亡这一事实，并阻碍了关于在身体残疾时保持人格的研究和公共政策。相反，单纯使用社会心理方法可能会提供误导性指标，因为它没有考虑大脑的可塑性以及构成个人成功的个性化因素的主观报告。

基于这些原因，我们从个人行为和社会环境因素两个角度来讨论成功老龄化。

**发病率压缩、健康寿命和最佳寿命**

近几十年来，预防医学的巨大进步改变了生物衰老和寿命的格局。社会不仅经历了前所未有的寿命延长，而且寿命延长的同时，活动和健康期也更长，发病时间也推迟了。这种将发病时间限制在更接近自然寿命终点的较短时期内的现象被称为“发病率压缩”，它已成为个人和政策层面健康老龄化的主要范例。

“健康寿命”这一术语已出现，用于指没有重大慢性临床疾病和残疾的生命时期。健康寿命是一个动态概念，代表着健康的动态变化、影响健康的行为、生活方式和政策的作用以及对健康变化的调整和适应作用。综合来看，发病率压缩和健康寿命的概念引发了关于“最佳寿命”的讨论，即作为长寿且健康生活的总体目标。

最佳寿命的目标需要一种互动方法，从生物心理社会角度审视健康的老龄化行为。从生物学角度来看，生理老年科学领域已经兴起，旨在通过减缓衰老的基本生物学过程（如炎症、氧化应激、线粒体功能障碍、蛋白质稳态受损和应激抵抗力降低）来延长健康寿命。

同样重要的是，最佳寿命受到心理和社会因素的影响，这些因素决定了人们如何适应衰老以及个人是否感到被社会重视。年龄歧视——基于年龄的歧视——代表着一种广泛存在的公共卫生危机，已证明对健康和福祉有破坏性影响。对自身衰老的消极态度与不良健康结果相关，包括寿命缩短7.5年、患慢性病风险增加、自觉健康状况不佳以及疾病康复能力下降。因此，必须采用综合框架，从生物心理社会角度来宣传和倡导最佳寿命，该框架应包含个人和整个社区的健康行为。

**最大化生理功能的一级和二级策略**

生活方式、行为和药物干预目前是增强衰老过程中生理功能的首要策略。预防策略可以延缓、减轻功能下降的程度和/或防止功能下降，从而最大限度地减少功能状态的下降并延长健康寿命。一级预防策略通常是在一生中实施的健康行为，而二级预防策略是在中年或更晚出现一定程度的生理功能障碍后，为了最大限度地提高健康水平而纳入生活方式的措施。一级和二级预防策略都包括增加或保持身体活动、建立或保持健康的饮食和生活方式行为（如不吸烟、适度饮酒）以及社会参与。

**生活方式——身体活动和营养**

生物衰老过程中的预期变化包括肌肉质量和力量的丧失（肌少症）、骨骼肌的结构和功能变化以及可能影响肌肉功能的神经和血管变化。值得注意的是，身体活动和锻炼是公认的预防策略，已证明对肌肉代谢和功能下降有积极影响。此外，进行身体活动可能是预防和在某些情况下治疗代表发病和死亡主要原因的慢性疾病（如糖尿病、心血管疾病和癌症）的最有效干预措施。

两项关于心肌病（导致心力衰竭的心肌肥大和纤维化）的研究发现，运动是预防心肌病最有效的干预措施之一。其机制包括炎症和代谢状况的改善以及运动引起的心脏组织内在变化。运动训练可以作为对抗因慢性疾病、肥胖或年龄增长而导致的免疫功能受损的对策。一般来说，以娱乐、职业或有组织活动形式进行的体育锻炼是最有充分证据表明具有功能保护作用的生活方式策略，对于有或没有慢性疾病的人来说，与成功老龄化的时间关联度最高。

包括老年人在内的减肥干预研究结果表明，血管功能、葡萄糖 - 胰岛素调节、内皮功能和认知能力都有所改善。研究还观察到，在热量限制饮食的老年人中，心脏舒张、血管、自主神经系统和葡萄糖 - 胰岛素功能得以保留，炎症标志物水平较低，并且限制蛋白质并进行间歇性禁食（每周或每天禁食一段时间）的老年人功能下降减缓。有大量证据支持饮食组成对衰老过程中生理功能变化的影响；特别是有证据表明，富含蔬菜、水果、全谷物、坚果、鱼类和“健康”油脂的饮食有益。食用这种饮食与维持运动、血管、认知和免疫功能的改善有关。在衰老过程中，食用这些更广泛饮食模式中的几种成分，包括鱼类、蔬菜、橄榄油、浆果、菠菜、葡萄制品和其他多酚类物质、坚果（核桃）、咖啡、绿茶和低脂乳制品，与生理功能增强呈正相关。

**社会环境因素与成功老龄化**

社会因素对个人“成功”老龄化能力的重要性怎么强调都不为过。这些因素包括由于基于个人特征（如种族、民族、性别、性取向、性别认同和社会经济地位）的终身和系统性歧视而产生的风险因素；人际关系特征，如家庭结构和生活安排；以及社区环境特征，如获取健康食品（如杂货店）和医疗保健的机会、交通选择、住房和城市设计。大量令人信服的证据描述了社会因素在广泛的健康指标、人群和环境中对健康的强大塑造作用。

这些因素正式名称为健康的社会决定因素（SDOH；另见第e3章“健康的社会决定因素和文化能力”），它们对制定社会政策和个人健康影响有着深远的影响。健康的社会决定因素描述了收入、社会支持和受教育机会等制度因素如何影响健康和整体福祉。成功老龄化和最大化健康寿命与构成健康社会决定因素的环境因素和社会因素直接相关。社区或“建成”环境包含多种因素，包括安全性（如犯罪、路灯、交通）、住房质量（接触铅、污染、过敏原）、美观性（如垃圾、步行道的可用性）、可达性和便利设施。

因此，需要一种宏观层面的方法，将成功老龄化的观点扩展到包括文化、历史时期、社会结构、制度力量以及社会关系对健康和发展的影响等背景因素。

还需要一种宏观层面的方法来采取必要措施，将关于“成功老龄化”是个人选择和行为的唯一责任的讨论推进到确定社区层面政策的最佳实践。美国老年医学会强调了整合医疗保健机构和社区以促进“健康老龄化”的重要性。药剂师和其他卫生专业人员的参与对于在宣传、教育、临床和研究领域开展这些合作至关重要。需要特别关注成功老龄化定义方面的文化差异以及可能促进或阻碍成功老龄化的环境不平等问题。

改善和维持功能状态是老年人护理的基石。

老年人的药物不良反应很常见，会导致相当高的发病率。

不恰当的处方是一个主要问题，可参照《啤酒标准》（Beer’s criteria）来指导。

多重用药可以有多种定义方式，在老年人中很常见。

药物使用不足的情况也会发生，通过使用《启动标准》（START criteria）可以改善这种情况。

药剂师在优化老年人的药物治疗以及预防药物带来的不良后果方面可以发挥重要作用。

为减少老年人的用药，应考虑进行减药（Deprescribing）。

从业者可以考虑针对高风险的老年人实施综合管理策略。

**拓展内容**

阅读当前的美国老年医学会《啤酒标准》®13，并讨论这些建议对老年人用药的影响。

**引言**

1. 为老年人进行药物治疗可以治愈或缓解疾病，还能提高与健康相关的生活质量（HRQOL）。对于老年人的HRQOL考量包括关注身体功能的改善（例如日常生活活动能力）、心理功能（例如认知、抑郁情况）、社会功能（例如社交活动、支持系统）以及整体健康状况（例如对自身健康的总体感知）。1 尽管药物治疗有诸多益处，但HRQOL可能会因药物相关问题而受到影响。老年人对药物的临床反应是多种复杂过程相互作用的结果，这些过程包括药代动力学、药效学、同时服用的药物、合并症以及虚弱状况。与年龄相关的生理变化会影响药物的药代动力学和药效学。2 在临床环境中，将老年人药代动力学和药效学改变的一般知识应用于个体患者时，有必要考虑患者的整体状况、年龄、疾病、虚弱状态以及同时服用的药物。预防老年人的药物相关问题，要求卫生专业人员了解许多与年龄相关的特定问题。为满足这些知识需求，本章将讨论老年人用药不良后果的流行病学，并探讨通过提供全面的老年综合评估来优化用药的方法。

**用药的不良后果**

尽管老年人使用药物可以改善HRQOL，但药物相关问题导致的不良后果相当严重。3 药物不良反应（ADRs）和药物治疗的负面后果是门诊老年患者HRQOL的主要威胁，并且在医疗保健支出中占很大比例。4 据估计，2016年因非优化用药导致的与处方相关的发病率和死亡率所花费的费用超过5200亿美元。4

**药物不良反应**

2. 在所有环境中，药物不良反应都是老年人面临的一个主要公共卫生问题。药物不良反应被定义为 “对药物的一种有害且非预期的反应，该反应发生在人体用于预防、诊断或治疗疾病，或用于调节生理功能的正常剂量下”，且不包括治疗失败和药物撤药不良事件。5 大约9%的老年人住院是由药物不良反应引起的，而16%的老年人在住院期间会经历严重的药物不良反应。6,7 此外，药物不良反应在社区居住的老年人中也频繁发生（每年10% - 35%）。护理转接期往往是药物相关不良事件的高风险时期。8,9 例如，一项研究发现，19%的老年人在出院后的45天内经历了药物不良事件。8

某些药物类别，如抗凝剂、抗糖尿病药物和阿片类药物，在老年人中尤其容易引发严重的药物不良反应，是提高患者安全性的重点关注对象。5,10

使用潜在不适当的药物（例如《啤酒标准》中规定的药物）仅会导致一小部分药物不良反应。6,8,10 用药数量是药物不良反应的一个一致的风险因素。6

**不恰当的处方**

3. 不恰当的处方广义上被定义为开具超出公认医疗标准范围的药物处方。然而，不恰当的处方很难定义和实施。此外，对于患有多种慢性疾病（即多病共存）或身体虚弱的人，处方的 “恰当性” 有着不同的看法。11 不恰当的处方与药物不良事件、功能衰退、生活质量、医疗保健的使用以及医疗费用的增加相关。12

最广泛使用的明确标准是那些包含应避免使用的药物清单，或潜在不适当药物（PIMs）的标准，因为使用这些药物的风险很可能超过任何潜在益处。美国老年医学会（AGS）的《啤酒标准》®（基于美国）和《老年人处方筛查工具》（STOPP；基于欧洲）是两种常见的、明确的识别PIM的方法。13,14 这些标准有一些共同内容，但也有独特的特点，见表e24 - 1。在美国使用《啤酒标准》进行的研究发现，高达29%至43%的社区居住的老年人至少服用一种PIM。15,16 一项爱尔兰的研究发现，根据STOPP标准，46%的老年患者在入院时至少使用一种PIM，在社区居住的老年人中也发现了类似的使用程度。17,18 一项系统评价通过多种不同标准检查PIM的使用情况，发现43%的长期护理机构居民至少使用一种PIM。19

评估体弱和/或多病共存的老年人的处方恰当性很复杂。许多疾病管理指南专注于单一疾病，因此可能与多病共存的老年人相关性有限。20 在多病共存的患者中应用疾病管理指南可能会增加用药负担。多病共存的老年人有不同的健康结果优先事项和护理偏好，这些偏好往往从预防转向缓解症状和最大化生活质量。20 用于治疗一种疾病的药物可能会使另一种疾病的控制情况恶化或与之相互作用。因此，曾经合适且有益的药物可能不再有益，或者不符合护理目标。有必要定期评估减药的机会。

**多重用药**

4. “多重用药” 这一术语广义上是指在患者合并症和医疗保健目标的背景下，开具或服用的药物数量超过临床适当数量的情况。多重用药有多种定义方式，但传统上它被定义为超过任意规定数量的药物。多重用药最常见的定义是使用五种或更多药物。21 虽然这个定义易于使用，但它没有考虑药物的恰当性。21,22 例如，一位老年人可能服用15种药物，因此属于多重用药，但所有药物可能在临床上都是必要且合适的，并且符合他们的护理目标。一个更具临床相关性的概念是区分恰当的和不恰当的（即不必要的）多重用药。21 做出这种区分更加困难且耗时，因为这需要对药物进行全面审查和评估。

在老年人中，使用多种药物很常见，并且这种情况还在增加。22 在一项针对社区居住老年人的全国性调查中，使用五种或更多药物的人口比例从2005年的30%增加到2011年的36%。膳食补充剂（如草药产品、维生素和矿物质）的使用增加，进一步加剧了多重用药的情况。大约64%的老年人至少使用一种膳食补充剂。23 此外，不必要药物的使用也很常见，55%至59%的老年门诊患者使用不必要的药物。24 出院时，44%的患者服用一种或多种不必要的药物，其中25%的患者在住院期间开始服用这些药物。25 多重用药与药物不良反应、老年综合征的风险（例如跌倒、认知障碍；见第e25章 “老年医学：老年人的健康评估与医疗服务”）、不依从、功能状态下降以及医疗费用增加密切相关。21,26

**用药不足**

5. 用药不足被定义为遗漏用于治疗或预防疾病或病症的药物治疗。27 社区居住的老年人中用药不足的比例在20%至70%之间，在养老院居民和住院患者中患病率更高。27,28 老年人中最常使用不足的药物包括心血管药物、抗凝药物和抗骨质疏松药物。27

老年人群中的用药不足可能发生在 “恰当” 或 “不恰当” 的决策背景下。有时，出于特定原因会故意不使用药物进行治疗或预防。当仔细考虑了预期寿命（特别是当获得益处的时间可能超过预期生存时间时）、之前记录有对类似药物不耐受的情况、风险超过临床或功能益处，或者结果与患者偏好不一致时，就可能出现这种情况。29 一项研究发现，在65%的被审查病例中，医疗服务提供者有合理的理由减少处方。30 在潜在 “不恰当” 减少处方的情况下，决策可能仅基于实际年龄，而没有认识到老年患者在医疗虚弱程度、功能状态和药物治疗需求方面的异质性。对加剧多重用药情况的担忧本身也可能导致减少处方。29 使优化处方趋势的能力变得复杂的是，相对缺乏关于老年人药物有效性和安全性的数据。31 虽然文献中提到的用药不足的根本原因有限且相互矛盾，但相关因素包括多病共存、多重用药、痴呆、虚弱以及健康的社会决定因素。27,32 住院治疗是减少处方的一个特别重要的预测因素，尤其是在老年患者中。28

必须仔细考虑减少处方的潜在影响。虽然很少有研究直接研究与减少处方相关的健康结果，但有人担心用于识别用药不足的药物的标准可能会低估危害。31 目前的证据清楚地表明，减少处方与药物不良事件（ADEs）风险升高、老年综合征（例如跌倒、谵妄）、死亡率增加以及住院率和医疗保健系统成本增加之间存在相关性。28,32

在患有晚期痴呆的养老院居民中，促进舒适的药物在很大程度上使用不足。在近三分之一的这些患者中，此类药物仅在生命的最后一周使用。33

根据Cochrane关于多重用药的综述文章，几乎没有证据支持任何单一干预措施能有效地改变减少处方情况下的临床结果。临床研究已经证明了一些似乎能改善减少处方趋势的干预措施，尽管这些研究经常受到样本量小、质量差和异质性的限制。34 例子包括使用全面的老年综合评估、临床药剂师的参与、医生教育，以及使用《提醒医生正确治疗的筛查工具》（START标准）。27,28

**不依从**

即使药物治疗得到了优化，如果患者不依从药物治疗方案，他们可能也无法获得治疗的全部益处（另见第e5章 “药物依从性”）。虽然对于定义没有明确的共识，但药物依从性广义上被理解为患者的用药行为与医疗服务提供者的建议相符的程度。35,36 不依从通常被定义为服用的药物剂量低于处方剂量的80%，但也可以描述为处方取药延迟、剂量强度降低、给药频率减少或额外给药。37,38 不依从可以进一步分为有意和无意的，并且通过未开始用药、用药实施不充分或未持续用药的方式发生。37 不依从与治疗效果、疾病进展以及不恰当的增加剂量（随后存在相互作用和药物不良反应的风险）密切相关。36

优化的依从性与避免特定疾病的不良结果、提高生活质量指标、降低死亡率以及减少医疗费用相关，而不依从与至少10%的住院情况相关。39

在临床实践中，老年人不依从的患病率差异很大（6% - 55%），但通常远高于药物获批所需的随机临床试验中的比例。37 一致且可靠地识别不依从人群趋势的能力往往有限，这在很大程度上是由于评估工具不一致或不可靠。策略包括药物浓度监测、疾病活动的客观指标（糖化血红蛋白A1C或血压）、药片计数以及患者报告（这仍然是最方便且最常用的评估工具）。36 - 38,40

虽然有许多研究探讨了与药物不依从相关的风险因素，但这些研究往往过时、排除了老年人、普遍性有限，或者没有找出老年人特有的原因。与年轻患者相比，老年人不依从的风险更高，因为他们更有可能有复杂的药物治疗方案、多个开处方的医生、多病共存，以及更高的认知障碍风险。31,36,39

虽然不依从的临床影响没有得到很好的量化和理解，但解决这个 “依从性差距” 为改善患者结果和提高系统效率提供了一个很好的机会。37,41 提高依从性干预措施的有效性可能比特定医疗治疗的任何改善对人群健康的影响更大。42 在文献中，关于提高患者依从性和临床结果的高质量、基于证据的干预措施存在明显的差距。43

尽管如此，还是有一些常识性的方法可以帮助提高依从性。虽然很难为任何单一干预措施提供理由，但研究人员/临床医生支持：（1）清楚了解患者的信念；（2）良好的沟通/教育；（3）减轻服药负担；（4）让相关健康专业人员参与临床护理；（5）充分的随访。37,41

**全面的老年综合评估以优化用药**

鉴于药物相关问题很常见、成本高昂且在临床上很重要，积极主动的预防和管理策略至关重要。一些综述总结了药剂师在改善老年人处方不合理和药物依从性以及减少药物不良反应方面的有效性。44,45 以下小节提供了一种全面的老年综合评估方法，任何实践环境中的药剂师都可以采用这种方法来优化用药。这些方法对于那些根据医疗保险D部分计划提供药物治疗管理服务、进行药物重整，或在养老院进行药物治疗方案审查的人来说可能特别相关。

**病史采集**

6. 完成老年人的用药史相关工作面临一些挑战，这可能使得获取非处方药的信息变得困难。可能的障碍包括：（a）由于听力和视力受损导致的沟通问题；（b）漏报（例如，由于健康观念、认知障碍）；（c）患有多种疾病或使用多种药物；（d）依赖护理人员提供病史；（e）获取医疗记录以确认相关情况的途径有限。尽管存在这些潜在障碍，但收集非处方药和膳食补充剂的信息是完整用药史的重要组成部分，其重要性再怎么强调也不为过。

询问老年人和护理人员组织药物的方法也很重要。老年人用来组织药物并提高依从性的常见策略包括：（1）使用药盒；（2）在早上或用餐时间摆放好一整天的药物；（3）将药物放在显眼的地方作为提醒；（4）创建并维护一个清单或日历；（5）使用泡罩包装或药包。40 了解过去和当前的药物管理策略有助于药剂师为发现的任何问题设计针对患者的解决方案，并防止采用以前使用但无效的方法。

应该询问患者和护理人员关于处方问题的潜在风险因素（例如，看多个医生和在多家药店取药）以及可能导致无意或有意不依从的问题（例如，听力、视力或认知受损；无法打开安全瓶盖、支付药费或吞咽药物；意识到不良反应；对健康风险的认知）。46 已经报道了几种正式评估药物依从性的方法。47 完整的药物史应该以询问患者的过敏情况以及当前或以前的不良反应、意外反应或患者对其药物可能存在的其他担忧作为结束。48 此外，筛查老年综合征（例如跌倒、尿失禁、认知障碍；见第e25章 “老年医学：老年人的健康评估与医疗服务”）是值得的，因为它们与用药情况相关。48

**评估和监测药物治疗**

评估药物恰当性的第一步是将患者的医疗问题清单与他们的药物清单进行比较。这种简单的方法可以识别出用药过度和用药不足的处方问题。如果一种药物根据问题清单没有用药指征、没有效果、使用该药物的风险超过益处，或者有治疗重复的证据（即两种来自同一类别的药物），那么这种药物可能被认为是不必要的。14 虽然没有特定的工具可能适用于所有患者，但药剂师在评估药物治疗方案中的PIM时，可能会发现明确的（基于标准的）或隐含的（基于判断的）标准很有帮助。像AGS《啤酒标准》和STOPP工具这样的明确标准可以用来快速识别被认为对老年人有害的药物或药物类别。13,14 明确标准在识别潜在不恰当处方方面的一个优点是，这些方法在解释时需要的临床判断最少，因此可以更一致地应用。同样，隐含的《药物治疗依从性指数》（MAI）中的三个项目（无用药指征、无效果、治疗重复）也可能有助于检测不必要的药物使用。49

评估药物恰当性的第二步是确定患者是否患有慢性疾病，但没有接受已被证明能改善结果的循证药物治疗（即潜在的处方遗漏、用药不足）。START标准可以帮助临床医生识别针对特定疾病的循证药物，老年患者可以从中受益。14 接下来，应该检查某些实验室检查结果和生命体征，以监测每种药物的疗效和毒性。50

最后，药剂师应该评估所有剩余药物的恰当性。可以使用多种方法。51,52 已经开发了许多工具来识别潜在不恰当的处方，包括基于明确标准和基于隐含标准的方法。53 基于隐含标准的方法是基于判断的，依赖临床医生的经验来评估个体患者的药物治疗方案。因此，这些方法高度个性化，不同的临床医生可能不会一致地应用。MAI是一种隐含的处方恰当性标准化衡量工具，它评估关于每种药物应该询问的10个问题，并且已证明具有有效性和可靠性（表e24 - 2）。49 MAI涉及处方的以下要素：用药指征、有效性、剂量、正确的用药说明、实用的用药说明、药物相互作用、药物 - 疾病相互作用、重复用药、用药持续时间和成本。对于某些标准需要临床判断；然而，由于操作定义和对标准的明确说明，评分过程是标准化的，这提高了临床医生在典型药物审查过程中的可靠性。MAI is one implicit standardized measure of prescribing appropriate-

ness that assesses 10 questions that should be asked about each med-

ication with demonstrated validity and reliability

MAI和AGS《啤酒标准》都涉及药物相互作用和药物 - 疾病相互作用，这是与药物不良反应密切相关的两个因素。13,49 此外，这些工具提示医疗服务提供者考虑剂量的恰当性，这对于经肾脏清除的药物尤为重要。13 用药说明、治疗持续时间和药物成本是药物治疗方案审查期间需要考虑的其他问题，这些问题可能会影响依从性并导致随后的不良后果（表e24 - 3）。54

记录问题与制定治疗计划

在进行全面的用药评估后，临床医生必须记录发现的任何与药物相关的问题，制定治疗计划以解决这些问题，并设定适合患者年龄的治疗终点，要记住对一名40岁患者来说理想的治疗结果，对一名80岁患者而言可能并不合理。由于许多老年人患有多种慢性疾病，遵循众多疾病治疗指南可能会使用药方案变得复杂；而这些指南通常是独立针对各种疾病的。有一种用于改进用药合理性的概念模型，该模型考虑了剩余预期寿命、获得治疗益处所需时间、治疗目标、用药方案的复杂性、患者偏好以及医疗护理目标，以帮助临床医生确定是否应该开具或继续使用某些药物。

### 减药

减药是指系统地减少药物剂量或停用药物的过程。当药物的风险超过其益处，或者药物的预期益处不再与当前的患者护理目标、偏好或预期寿命相符时，减药是一个恰当的措施。尽管减少高风险药物的使用在理论上有益，但关于临床效果的数据却存在矛盾。

当确定某种药物适合减用时，医疗服务提供者、患者和护理人员应就每种药物减用的理由、风险、益处和方法进行讨论，以考虑患者的偏好并实现共同决策。如果确定有不止一种药物需要减用，临床医生应确定先后顺序，并决定在减药过程中采取何种方法。一旦确定了如何停用药物，就应将逐渐减量计划或药物剂量减少时间表以及停药原因告知患者和护理人员，并记录在健康档案中。如果合适的话，应采用非药物方法来帮助患者停用药物，并且应对患者的停药反应进行适当监测。

减药的风险之一是引发药物撤药不良反应（ADWE），其定义为由停用药物导致的体征、症状或迹象。药物撤药不良反应的表现可能包括生理上的撤药反应、药物原本治疗的基础疾病的恶化，或者因突然停药引发的新症状。关于老年人中药物撤药不良反应发生率的数据有限。在124名停用了238种药物的男性门诊患者中，有38人出现了药物撤药不良反应。

为防止出现药物撤药不良反应，制定减少药物剂量或停药的计划很重要。例如，有些药物可以直接停用而无需减量，而另一些则需要逐渐减量。与药物撤药不良反应相关的最常见药物类别是影响心血管和中枢神经系统的药物。为指导减药工作，正在制定相关指南和流程，以便为药物停用提供循证方法。

### 就问题和担忧与处方医生沟通

为促进医疗服务的连续性和基于团队的管理模式，药剂师或其他医疗专业人员应就发现并记录的问题与患者的处方医生联系。在讨论老年患者的情况时，必须着重强调在实施提高用药依从性的策略之前优化处方的重要性。否则，依从性干预措施如果有效，可能会对那些突然严格遵守长期以来可能滴定不当的用药方案的患者造成伤害。同样，在医疗机构中，如果不先纠正处方问题，减少用药错误的策略可能无法改善患者的治疗效果。

### 用药指导与提高依从性的方法

在对老年人进行用药指导时，考虑可能提高依从性的一般因素很重要。提高依从性的方法包括调整用药时间安排以适应患者的生活方式、开具仿制药以降低成本，或者在保险药品目录中选择患者偏好的药物，以尽量减少品牌药的自付费用。此外，提供易于打开的药瓶、易于吞咽的剂型，以及在说明书和辅助标签上使用更大的字体，都可能提高患者对用药方案的依从性。在向老年人或健康知识水平较低的人提供药物（特别是新药或外观或用法有变化的既往使用过的药物）时，药剂师或其他医疗专业人员应同时提供书面和口头的药物信息。

其他提高依从性的策略包括促使患者和护理人员积极参与，强调依从性的重要性，并在必要时推荐有助于提高依从性的辅助工具（如特殊包装、用药记录、用药日历、药盒、胰岛素注射器放大镜、剂量测量装置以及定量吸入器的储雾罐）。在医疗机构中，与负责给药的医疗专业人员讨论一些特殊注意事项是很有必要的，比如哪些药物可以碾碎后通过饲管给药，以及精神活性药物的逐渐减量问题。

### 记录干预措施与监测患者进展

与识别药物相关问题一样，为解决问题而采取的所有干预措施都必须记录下来。必须定期对老年人的用药情况进行全面复查，并且每当护理阶段发生转变时（即从一个护理级别转到另一个护理级别，如从急症护理机构出院回家或转至护理院）也应进行复查。在随访时，至少应询问患者是否对药物有疑问或担忧，并确定之前设定的治疗终点是否已经达到。

### 针对高风险老年人

在繁忙的医疗工作中，上述方法可能并不适用于每位患者。因此，医务人员可以考虑针对有发生药物相关问题高风险的患者。

研究已经确定了老年人中可预防的药物不良反应的风险因素。这些因素包括用药种类较多、使用特定的高风险药物类别（如抗凝药、抗生素、血管紧张素转换酶抑制剂、非甾体抗炎药、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、阿片类药物、口服降糖药）、不适当用药、合并症数量以及女性性别。

### 结论

在美国及全球范围内，65岁及以上人口的数量正在增加。改善和维持患者的功能状态以及管理患者的合并症是老年医学临床的特点。药物使用的不良后果在老年人中很常见，采用跨专业医疗护理方法有助于改善用药情况。

美国老年医学会（American Geriatrics Society）Beers标准与STOPP标准的比较

**标准制定机构及标准数量**

- Beers标准分为5个表格：

1. 适用于所有老年人的潜在不适当用药（PIMs），按器官系统和治疗类别划分，共34项。

2. 因药物 - 疾病或药物 - 综合征相互作用可能加重疾病/综合征（如晕厥、谵妄、痴呆、有跌倒或骨折史、有胃肠道溃疡史、尿失禁、良性前列腺增生、心力衰竭）而适用于部分老年人的潜在不适当用药，共10项。

3. 需谨慎使用的潜在不适当用药（如用于一级预防的阿司匹林，75岁以上人群使用达比加群/利伐沙班有胃肠道出血风险），共6项。

4. 应避免的具有潜在临床重要性的药物 - 药物相互作用（如阿片类药物、锂、苯妥英、华法林，避免同时使用≥3种中枢神经系统活性药物以降低跌倒风险），共17项。

5. 肾功能不同水平时应避免使用或需减少剂量的药物，共13项。

- STOPP标准：

1. 按生理系统划分（11个部分），包括：应避免使用的药物、药物 - 药物相互作用、肾功能降低时的剂量考虑以及药物 - 疾病相互作用，共78项。

2. 有一个部分侧重于非特定药物的一般概念，包括：无循证临床指征开具的药物、无推荐用药疗程开具的药物以及治疗重复。

由专家小组达成共识确定的具有临床重要性的药物 - 疾病相互作用示例

|疾病|药物|

|----|----|

|心力衰竭|非甾体抗炎药（NSAIDs）、环氧化酶2（COX2）抑制剂、噻唑烷二酮类药物、决奈达隆|

|射血分数降低的心力衰竭|非二氢吡啶类钙通道阻滞剂|

|晕厥|乙酰胆碱酯酶抑制剂、外周非选择性α1受体阻滞剂、叔胺类三环抗抑郁药、抗精神病药物|

|谵妄|抗胆碱能药物、抗精神病药物、苯二氮䓬类药物、皮质类固醇、H2受体拮抗剂、Z类催眠药|

|认知障碍|抗胆碱能药物、抗精神病药物、苯二氮䓬类药物、非苯二氮䓬类催眠药（如唑吡坦、佐匹克隆；也被称为“Z类催眠药”）|

|有跌倒史|抗癫痫药物、抗精神病药物、苯二氮䓬类药物、抗抑郁药物、Z类催眠药、阿片类药物|

|帕金森病|抗精神病药物（除了喹硫平、氯氮平、匹莫范色林）、甲氧氯普胺、丙氯拉嗪、异丙嗪|

|消化性溃疡疾病|剂量为每日325毫克及以上的阿司匹林、非甾体抗炎药|

|慢性肾脏病IV期及更严重病情|非甾体抗炎药|

|女性尿失禁|外周α1受体阻滞剂|

NSAIDs：非甾体抗炎药；COX2：环氧化酶2抑制剂。

数据来源于参考文献13。

药物适宜性指数

关于每种药物需询问的问题：

1. 该药物有用药指征吗？

2. 该药物对病症有效吗？

3. 剂量正确吗？

4. 用药说明正确吗？

5. 用药说明切实可行吗？

6. 存在具有临床意义的药物相互作用吗？

7. 存在具有临床意义的药物与疾病的相互作用吗？

8. 与其他药物存在不必要的重复用药情况吗？

9. 治疗疗程可接受吗？

10. 与其他疗效相同的药物相比，这种药物是费用最低的选择吗？

与年龄相关的生理、药代动力学和药效学变化

1. 与年龄相关的生理变化与老年人药物的药代动力学和药效学改变有关。药物代谢和排泄能力的下降以及对药物的反应增强，是老年人药物治疗中需要重点考虑的问题。

案例102 - 1（问题1 - 4）

2. 药物不良事件是老年人用药相关的最重要问题之一。

案例102 - 2（问题1）

特定疾病的老年药物治疗

1. 老年患者常患有多种慢性疾病，需服用多种药物。需要对他们进行疾病状态方面的教育，让他们了解潜在的不良反应和药物相互作用。与医生和药剂师沟通以及行为调整是很好的开端。

案例102 - 3（问题1、2）

2. 老年人心力衰竭的药物治疗包括利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂（ARB），可联合或不联合地高辛和螺内酯。应根据患者的并存疾病权衡治疗的利弊。

案例102 - 3（问题3 - 6）

3. 应积极治疗老年患者的胆固醇升高，以预防冠心病（CHD）。治疗老年人高脂血症的首选药物是他汀类。只有在必要时，并根据并存疾病状态、潜在不良反应和药物相互作用，才考虑与其他类药物联合使用。

案例102 - 3（问题7、8）

4. 预防冠状动脉疾病（CAD）的一线治疗包括阿司匹林（ASA）和β受体阻滞剂。根据合并疾病和相关适应证考虑使用其他药物。

案例102 - 3（问题9）

5. 应根据针对普通成年人群制定的指南来治疗老年人的高血压。监测至关重要，以防止血压过低、心动过缓以及体位性低血压。

案例102 - 3（问题10）

6. 对于有低血糖的老年患者，糖化血红蛋白（Hgb A1c）目标值可以更高。根据高血糖水平和相对禁忌证，推荐糖尿病的药物治疗方案。

案例102 - 3（问题11）

（内容待续）

2359

2360

第19节 老年治疗

章节案例

特定疾病的老年药物治疗（续）

7. 抑郁症是老年人最常见的精神障碍，他们常表现出明显抑郁的非典型症状。选择性5 - 羟色胺再摄取抑制剂通常比其他药物耐受性更好，被认为是老年人的一线治疗药物。

案例102 - 4（问题1、2）

8. 老年人哮喘可由多种诱发因素引起，老年人哮喘的治疗与年轻人相比没有显著差异。然而，在对老年人哮喘进行药物治疗时，必须考虑并存的慢性疾病、全身性药物不良反应增强以及手部力量下降或关节炎等因素。

案例102 - 5（问题1 - 3）

9. 肺炎是导致老年人死亡的首要感染性病因，老年人通常表现出下呼吸道感染的非典型症状。流感和肺炎球菌疫苗接种有助于预防老年人肺炎。

案例102 - 6（问题1 - 3）

10. 尿路感染是老年人最常见的细菌感染。对于大多数有症状感染的老年患者，口服抗生素是合适的。

案例102 - 7（问题1）

11. 关节炎是导致老年人残疾的最常见原因，有几种镇痛药可用于治疗骨关节炎。安全、合理地使用这些镇痛药物很重要，因为老年人发生药物不良反应的风险增加，包括与非甾体抗炎药相关的胃肠道并发症。

案例102 - 8（问题1、2）

长期护理机构

1. 长期护理机构中药剂师的联邦法定职责包括每月对用药方案进行审查，以确定药物治疗的合理性。在长期护理机构提供药学服务有助于减少用药错误、药物不良反应和不适当的处方。

案例102 - 9（问题1、2）

人口统计学和经济学考量

20世纪后半叶美国的人口结构变化和医疗进步使得有必要增进我们对老年人医疗保健和药物治疗的了解。联邦老龄问题跨部门论坛发布了一本最新的图表手册，提供了美国老年人健康和福祉的最新信息（表102 - 1）。

1. 85岁以上的高龄老人群体对医疗保健系统的影响最大，因为这一群体人数的增长速度比其他任何年龄组都快。到2040年，这一群体的人数将增至原来的三倍，其增长率是增长速度第二快的群体的两倍多。

2. 到2050年，至少有一半的美国人将活到85岁；他们的人数将接近1900万，占美国总人口的5%。

3. 由于体弱的老年人往往生活不能自理且身体欠佳，他们需要最高水平的医疗服务。他们的医疗保健支出、住院率和家庭医疗访视次数都是最高的。

4. 2004年，美国约有130万65岁及以上的居民住在长期护理机构（LTCFs）。长期护理机构的老年居民以75岁及以上的非西班牙裔白人女性和丧偶者为主。

5. 尽管预计老年人功能残疾的患病率会降低，但预计到2040年，美国用于老年人长期护理服务的支出仍将增加。

6. 在居家生活的老年人中，65 - 74岁年龄组约有10%的人，85岁以上年龄组高达50%的人在日常生活活动方面需要帮助。来自子女和其他亲属的非正式照料提供了大部分帮助，使失能老年人能够在社区生活。因此，在可行的情况下，将照料者纳入日常活动的咨询和监测很重要。

老年人的医疗保健越来越多地基于机构环境中的前瞻性报销制度。管理式医疗实践旨在通过将护理转向成本较低的替代方式，如家庭医疗保健、辅助生活和临终关怀，来尽量减少高成本的住院治疗。药品成本不断上升及其可负担性是一个全国性的问题，尤其是在享受医疗保险的人群中。2003年的《医疗保险处方药改进和现代化法案》提供了自愿性的处方药保险福利，即医疗保险D部分，以改善老年人获取处方药的途径。医疗保险D部分的实施使老年人的药物使用增加了多达13%，患者自付费用降低了多达18%。

与年龄相关的生理、药代动力学和药效学变化

老年人药物相关问题的一个重要决定因素是其生理上对药物不良反应的易感性增加。

长期护理机构

长期护理机构的环境部分受《综合预算调节法案》（OBRA）以及众多其他法律法规的管理，这些法律法规包含在联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的出版物《州操作手册》（SOM）中。联邦规定包括每月对每位居民的用药情况进行审查，以确定以下内容：

1. 每种药物是否有明确的适应证？

2. 若有适应证，药物的剂量和给药是否恰当？

3. 实验室检查结果和生命体征的检查是否恰当，是否可用于对治疗进行充分评估？

4. 是否存在药物副作用或相互作用的实际或潜在问题？

5. 可以提出哪些具体建议来优化该居民的药物治疗？

6. 如果正在开具抗精神病药物，其使用是否合理，治疗是否得到监测？

7. 对于慢性药物治疗是否已制定治疗目标？

8. 是否存在不必要的药物？

用药方案审查的结果，包括用药差异、错误和药物不良反应，必须报告给患者的医生，医生必须及时对任何建议做出回应。美国顾问药师协会发布了有关长期护理机构环境下执业标准的详细信息。