抗菌治疗方案的选择applied therapeutics 10th

### 患者相关因素对用药的影响

- **妊娠**：是用药时需要考虑的因素。

- **代谢或遗传变异**：会影响药物选择等。

- **肾和肝功能**：肾和/或肝功能减退的患者，若不调整剂量，某些药物会在体内蓄积。

- **合并用药**：患者正在接受的任何合并治疗都可能影响药物治疗的选择、剂量和监测，相关药物相互作用可见表35 - 3。

- **合并疾病状态**：也是用药考虑因素。

### 药物相关因素对用药的影响

- **药代动力学和药效学特性**：选择抗菌治疗时，整合药物的药代动力学和药效学特性很重要，可确保疗效并防止耐药，抗生素有浓度依赖性（如氨基糖苷类和氟喹诺酮类）或时间依赖性（如β-内酰胺类）杀菌作用。

- **组织穿透性**：组织穿透性的重要性因感染部位而异，对于中枢神经系统感染，抗菌药物穿透性很关键，治疗脑膜炎时，不能在脑脊液中达到有效浓度的药物应避免使用或直接注入。除血液外，尿液、滑液和腹膜液等体液中的药物浓度数据也具有临床相关性。

- **药代动力学参数**：如浓度 - 时间曲线下面积（AUC）和最大血浆浓度等药代动力学参数可预测治疗结果。

当浓度 - 时间曲线下面积（AUC）或最大血浆浓度与最低抑菌浓度（MIC）达到特定比值时，这些药代动力学参数可预测治疗结果。对于某些药物，AUC与MIC的比值、峰值与MIC的比值，或者药物浓度高于MIC的持续时间，都可能预测药物疗效。

- 对于表现出时间依赖性杀菌作用的抗菌药物（如青霉素类和头孢菌素类），最重要的药效学关系是药物浓度超过MIC的持续时间。

### 联合抗菌治疗

- 联合使用抗菌药物通常是为了在经验性治疗中扩大覆盖范围，对感染病原体发挥协同作用，并防止耐药性的产生。

- 在可能存在多种病原体的混合感染中，通常有必要扩大抗菌治疗的覆盖范围，比如腹腔内感染和女性盆腔感染，在这些感染中，各种需氧菌和厌氧菌都可能致病。另一种需要扩大抗菌活性范围的临床情况是医院获得性感染。

### 协同作用

- 对于免疫功能低下患者由革兰氏阴性杆菌引起的感染，实现抗菌药物的协同作用是有益的。

- 传统上，氨基糖苷类和β-内酰胺类药物常联合使用，因为这两类药物一起使用时，通常对多种细菌具有协同作用。然而，支持协同组合疗效优于非协同组合的证据并不充分。

- 协同组合在铜绿假单胞菌引起的感染以及某些肠球菌属引起的感染中可能会产生更好的治疗效果。

- 联合用药以防止耐药性产生的做法应用广泛，但往往难以实现。唯一明确有效的情况是在治疗结核病时。

### 联合治疗的缺点

- 尽管联合用药可能有潜在的益处，但也存在潜在的缺点，包括成本增加、药物毒性风险增大，以及可能会发生由更具耐药性的细菌引起的二重感染。

- 某些抗菌药物组合可能存在潜在的拮抗作用。例如，能够诱导细菌产生β-内酰胺酶的药物（如头孢西丁）可能会拮抗对酶不稳定的药物（如青霉素或亚胺培南）的作用。

### 监测治疗反应

- 开始抗菌治疗后，必须仔细监测患者的治疗反应。需要查看采集标本的培养和药敏报告。

- 建议使用对已确定病原体活性谱最窄的药物。

- 对患者的监测应包括多种参数，如白细胞计数、体温、感染的体征和症状、食欲，必要时进行放射学检查，以及测定体液中的抗菌药物浓度。

- 随着患者病情好转，应重新评估抗生素的给药途径。对于许多感染，转为口服治疗是一种被认可的做法。支持转为口服治疗的标准包括以下几点：

✓ 整体临床状况改善

✓ 8至24小时内无发热

✓ 白细胞计数降低

✓ 胃肠道功能正常

抗菌治疗失败

• 多种因素可能导致治疗无明显反应。疾病可能并非感染性或非细菌性起源，也可能存在未检测到的病原体。其他因素包括与药物选择、宿主或病原体直接相关的因素。鉴定过程中的实验室误差和/或药敏试验误差较为罕见。

**药物选择导致的失败**

• 与药物选择直接相关的因素包括药物、剂量或给药途径选择不当。由于胃肠道疾病（如短肠综合征）或药物相互作用（如氟喹诺酮类与多价阳离子络合导致吸收减少）引起的药物吸收不良，可能导致血清浓度可能低于治疗水平。

• 药物消除加速也是治疗失败的一个可能原因，可能发生在囊性纤维化患者或怀孕期间，此时更快的清除率或更大的分布容积可能导致血清浓度较低，尤其是对于氨基糖苷类药物。

• 治疗失败的一个常见原因是药物难以渗透到感染部位。对于所谓的特殊部位，如中枢神经系统、眼睛和前列腺，情况尤其如此。

**宿主因素导致的失败**

• 免疫抑制患者（如因化疗导致的粒细胞减少症和获得性免疫缺陷综合征患者）可能对治疗反应不佳，因为尽管药物方案看似合理，但他们自身的防御能力不足以根除感染。

• 其他宿主因素与脓肿的外科引流或异物和/或坏死组织的清除必要性有关。如果这些情况未得到纠正，尽管进行了充分的抗菌治疗，仍会导致持续感染，偶尔还会出现菌血症。

**微生物导致的失败**

• 与病原体相关的因素包括治疗期间出现的耐药性。原发耐药是指引起感染的病原体的固有耐药性。然而，在治疗过程中获得耐药性也已成为一个主要问题。

• 据信，致病微生物耐药性的增加在很大程度上归因于社区和医院中抗菌药物的持续过度使用，以及接受长期预防性抗菌药物以预防感染的免疫抑制患者日益增多。