食管早癌筛查

本文节选自日本消化界，对初学者非常有益，分享给丁香园的战友们。

题目：《食管表浅癌的诊断与筛检》

食管表浅癌因食管壁浸润深度不同，淋巴结转移风险也不同，因此术前使用内镜进行浸润深度诊断会对治疗方针有直接影响。

筛检

由于 NBI 内镜观察 优于白光内镜观察，因此在食管扁平上皮癌的筛检中，从插入内镜到观察食管都是采用 NBI 观察。以右壁为中心对食管内进行冲洗后，拔出距门诊约 20cm 左右，从口侧向肛门侧观察有无区域性的褐色变化（brownish area）。由于内镜的镜头位置的关系，0 点方向为切线方向，所以容易忽略病变，这一点在观察时需要注意。颈部食管在拔出内镜时，一边送气一边进行 NBI 观察。另外，饮酒、吸烟较多的人，有头颈部癌、食管癌病史的人是食管癌的高危人群，因此最后还要进行碘染色，确认是否有遗漏。

诊断步骤

（按照以下顺序进行详细检查）：常规观察→NBI 观察（不放大→低倍放大→高倍放大）→碘染色观察

接下来分别对不同步骤的要点进行叙述。

① 常规观察

• 首先，使用内镜的刻度测量从门齿到病变口侧端和肛侧端的距离。
• 接下来，评估肉眼分型、表面的凹凸以及伴随空气量的变化病变部位的硬度。由此，能够预测一定程度的浸润深度，并且能够掌握在放大观察时应关注的部位。
• 食管壁浸润深度被分类为 EP/LPM、MM/SM1、SM2/SM3，其在临床上管理不同。
• 0-Ⅱb 型病变 考虑为 EP/LPM。
• 0-Ⅰ型及 0-Ⅲ型 考虑为浸润 SM2 以深 的病变。
• 在 0-Ⅱa 型及 0-Ⅱc 型 中，如果表面为平坦～微细颗粒状的变化考虑为 EP/PMM，伴有颗粒状的凹凸考虑为 MM/SM1，存在随着空气量变化而厚度、隆起不发生改变，或有明显的凹陷区域的情况考虑为 SM2 以深，但最终的判定侧重于 NBI 放大观察。
• 另外，关于角化倾向较强的白色调的病变有过深判断的倾向，应判断为浅一个阶段。

② NBI 观察

• NBI 的设定 为色彩强调 1、结构强调 B8，根据在非放大观察中看到的 brownish area 进行范围诊断。
• 接下来，通过低倍数放大大致掌握病变整体 IPCL 的形态，同时以白光观察检查的部位为重点，关于有无日本食管学会分类的 B2 血管 和 B3 血管 等通过低倍数→高倍数放大观察进行详细观察。
• 详细观察时，拔出一次内镜，安装先端附件后再次插入。前壁侧的病变容易变成切线方向，如果不能很好地描绘整体图像，则将病变设为 6 点方向以便确保视野（图 1）。

a、在12点方向拍摄病变
b、在06点方向拍摄病变，整体观更加全面

• 在高倍数放大观察时，病变和镜头需要靠近，与上述情况相反，如果将病变设为 0 点方向，则一般情况下能够很好地描绘出病变的整体图像。
• B1 血管 相当于 EP/PMM，B3 血管 相当于 SM2 以深 的阳性诊断准确率较高，但 B2 血管 相当于 MM/SM1 的阳性诊断准确率较低，这一点在判定浸润深度时需要注意。
• 在我们的研究中，我们做了以下报告：在 B2 血管 区域狭窄时或仅在糜烂的周围发现 B2 血管 时，则浅判断为 EP/LPM，相反，即使只观察至 B2 血管 时，如发现病变内的结节状隆起或缺乏空气变形的厚度、明显的凹陷，通过深判断为 SM2 以深 可以改善 B2 血管 的阳性诊断准确率。也就是说，在观察到 B2 血管 的情况下，需要考虑区域性和常规观察结果来进行浸润深度诊断。

③ 碘染色观察

• 使用喷洒管，一边从食管胃交界部到胸部上部食管退出内镜，一边用 1.2% 碘 进行染色。喷洒后在食管内用水冲洗，吸出胃内的碘色素后，开始进行观察。通过对食管内进行冲洗，上皮上多余的碘会被冲走，可以更加容易地识别出不染区。
• 在碘染色观察中，再次确认病变范围和判定有无 Pink color sign。并且，还可以搜索其他部位是否存在 NBI 没有发现的同时多发癌。
• 另外，在碘喷洒后，由于上皮的剥离或再生性变化，有可能会引起病变的消失或形态变化，因此内镜治疗要在最后一次碘喷洒后间隔 4 周左右 的时间来进行。

备注：

M1＝局限于上皮层（EP），原位癌

M2＝侵犯至黏膜固有层（LMP）

M3＝侵犯至黏膜肌层（MM）

SM1＝侵犯至黏膜下层小于200um

SM2＝侵犯至黏膜下层中层

SM3＝侵犯至黏膜下层下层

补充一些概念

1.食管表浅癌就是局限于黏膜或黏膜下层，不管有无淋巴结转移。而我们常说的食管早癌其实是黏膜内癌，不管有没有淋巴结转移。下面这个表格方面我们记忆：

T1a EP，LPM，MM

T1b SM

表浅癌 T1a+T1b

早期癌 T1a

2. 原位癌 M1＝EP，食管原位癌是日本的术语，欧美的诊断体系认为只有突破基底膜，出现间质浸润才算癌（浸润癌，但不是进展期癌，进展期癌是至少累及了固有肌层）。

3. 异型增生 细胞学、组织结构上须存在异型性改变细胞学异常

细胞学异常：细胞核增大、深染、胞核大小不一、形态多样，核膜不规则，染色质分布不均匀，核浆比高，可见病理性核分裂像结构异常。

组织学异常：上皮层失去正常的层次结构，层次紊乱，细胞排列拥挤，失去正常排列极性(极性消失)

IPCL简易图

仅由B1血管构成的AVA，无论范围多大，都视为浸润深度T1a-EP/T1a-LPM

对于IPCL的研究，有井上分型、有马分型、AB分型，这些分型都是观察食管IPCL的。2011年日本食管学会提出的AB分型是综合了井上及有马分型，并借鉴了有马分型里的AVA的概念及R型血管的概念。AB分型最大的优势是一种基于偏向治疗原则的分型方法。良性病变不需处理的都归为A型，内镜治疗的绝对适应症都归为B1型，内镜治疗的相对适应症归为B2型，外科适应症归为B3型。

分型 所见 浸润深度

A : IPCL没有变化或有轻微变化

B1:扩张、蛇形弯曲、口径大小不一、形状不规则的形成回路的异常血管（浸润深度T1a-EP/LPM）

B2:不形成回路的异常血管 （浸润深度T1a-MM/T1b-SM1）

B3:高度扩张增粗不规则的血管（约是B2血管的3倍以上，血管直径超过60um）（浸润深度 T1b-SM2以深）

AVA（B2/B3血管）

AVA-small 0.5mm以下 T1a-EP/T1a-LPM

AVA-middle 0.5mm-3mm T1a-MM/T1b-SM1

AVA-large 3mm以上 T1b-SM2以深

注：仅由B1血管构成的AVA，无论范围多大，都视为浸润深度T1a-EP/T1a-LPM

R型血管:不规则的细网状血管 （浸润深度:低分化鳞癌/INFc/特殊型的肿瘤）