张胜兵品《伤寒》第109讲：太阳病（131条 · 大陷胸丸）

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张胜兵品《伤寒》

 第109讲：太阳病（131条 · 大陷胸丸）

大陷胸丸

大陷胸丸陷胸邪，硬满疼痛水热结，

葶苈杏子遂黄硝，峻下以平此丸泻。

大家好，我是张胜兵，今天是2022年的10月18号，现在是晚上的九点过三分。感谢大家守候在手机或者电脑旁，来收听我为大家讲的《伤寒论》。

前面几节课，我们已经将宋本《伤寒论》藏结的所缺失的内容由《桂林古本伤寒论》进行了填补和解读，这节课，我们再回到宋本《伤寒论》，今天我们讲宋本《伤寒论》第131条条文。

我们先看原文：

病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸。

大陷胸丸方：

大黄半斤 葶苈子半升，熬 芒硝半升 杏仁半升，去皮尖，熬黑，

上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚；别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下；如不下，更服，取下为效。禁如药法。

这一条条文，争议很大。它的争议主要在哪里？主要在第一句话，病发于阳和病发于阴。病发于阳，而反下之，热入因作结胸，病发于阴，而反下之，因作痞也。那么这第一句话，或者说这第一部分，其实是一个对比，对比了结胸和痞证，但是病发于阳和病发于阴，1800年来争论不休。

有人认为发于阳是指太阳中风，发于阴是指太阳伤寒。那么这种说法，恕我直言，是最没有道理的。

《医宗金鉴》就这么说的，他说，中风阳邪，故曰：病发于阳也，伤寒阴邪，故曰：病发于阴也。那么这种说法，叫大错特错。为什么？我们且看《伤寒论》原文。我们仍然采用以经解经的这个方法，跟大家解读这第131条条文的阴阳。

《伤寒论》第7条条文：病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也，发于阳七日愈，发于阴六日愈，以阳数七，阴数六故也。这条条文早就解读过了，是《伤寒论》的第7条条文，而今天讲的第131条条文，必须要参考第7条条文，关于这个发于阳和发于阴的解读。

很明显，发热恶寒者，发于阳也。说白了就是一个表证。无热恶寒者，发于阴也。那么就相当于什么？有点类似于里证。那么发热恶寒的这一种表证，在表面的太阳证，或者说有发热恶寒，也就是说有邪气在表，出现了发热恶寒，仲景称之为发于阳也。那么这样一种情况在131条，病发于阳，而反下之，说白了就是有表证的这种情况要用解表的方法治疗，不能用下法。如果用了下法呢？表邪内陷入里，就有可能形成结胸，所以他说：病发于阳，而反下之，热入因作结胸，所以他有“热入”两个字。

而病发于阴呢？病发于阴，那么这个阴是不是指三阴病，还是指里证？为什么？因为病发于阴的后面而反下之，说明病发于阴，是不能用下法的。因作痞也，而因作痞也的前面没有热入两个字，说明什么？说明无热入里。他也不是说下了之后引邪气入里，证明了什么？证明他根本就没有表热入里，没有热被他引着入里。所以他说：病发于阴，而反下之，因作痞也。

而第7条条文说的很清楚了，无热恶寒者，发于阴也，说明什么？哪些病是无热恶寒的？如果从六经角度的话，那么三阴病它都可能会出现无热恶寒，少阴、太阴、厥阴都有可能。那么这里的发于阴，我们其实可以引申一下，是什么？是指这个患者阳虚阴盛，正气虚衰。那么阳虚阴盛，正气虚衰，他感受外邪时，一般情况下有可能根本就不经过阳经，不经过太阳，直接就到里证了，所以叫发于阴。

而《外台秘要》它有这么一段原文，它说：夫病发热而恶寒者，发于阳，发于阳者，宜攻其外。无热而恶寒者，发于阴。发于阴者，宜温其内。发外宜桂枝汤，温里宜四逆汤。

说明了什么？说明了第131条条文里的发于阴是一种虚弱的病患，虚弱的情况。那么虚弱的情况应该怎么样？应该温里，用四逆汤来温里。但是而反下之，不但没有温里，反而用了下法。因作痞也，就出现了痞证。

那么，这样一解读的话，我们就可以这么去理解，病发于阳，而反下之，热入因作结胸。说白了，就是指如果有表热，有太阳表证，本来应该用发汗解表的方法来治疗，而医生反而误用了下法，热入因作结胸，那么引热邪入里，入了哪里？入到了胸部，那么与胸部的水，水热相结，就可能形成结胸。如果说一个病人，他没有发热，只有恶寒，因为上面第7条已经讲了，无热恶寒者，发病阴也，他没有明显的表证，他有里证，可以认为他是三阴病，但这个三阴病当中最接近的是太阴病，如果说非要这么说的话。

《伤寒论》第273条条文：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。我们联系上下文，就会发现，这个病发于阴，根本就不可能是《医宗金鉴》所说的伤寒，而是指发于三阴病，特别是太阴病最为接近。

所以我们可以认为病发于阳，这里最接近的是太阳，太阳病有表热，反而用了下法，那么用了下法之后，引邪热入胸，与胸中之水相结，形成结胸。那么病发于阴最接近的是太阴，因为刚才我们已经念了条文了，那么病发于阴，本来应该用温补的方法，而反下之，因作痞也。因作的前面没有热入两个字，它的区别很明显。

那么我刚才是狭义的解读了，狭义的病发于阳和病发于阴，在131条条文里的解读。那么非要广义一点，可以认为病发于阳是指有表证的。那么这个表证，有可能是太阳，有没有可能是少阳呢？当然有可能。所以说病发于阳，太阳有可能，少阳也有可能。而病发于阴呢？有没有可能是少阴、厥阴？难道它仅仅指太阴吗？我们说太阴最合适，最接近。

为什么？因为我们后面所学到的关于痞证的这一个条文，大多是泻心汤类，而泻心汤除了大黄黄连泻心汤以外，半夏泻心汤、附子泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤等等都属于上热下寒。我们知道泻心汤系列里面以半夏泻心汤为代表，它里面的温药是干姜，而干姜是入脾的。因为这个半夏泻心汤里面，它有半个理中汤的成分，里面有人参，有干姜，另外黄芩、黄连、甘草。那么它又有人参，又有干姜，又有甘草，不就是大半个理中丸了吗？理中丸干嘛？不就是温脾阳的吗，温补脾阳。

那么病发于阳，而反下之，热入因作结胸。病发于阴，而反下之，因作痞也。是不是绝对的？非也，仲景在这里给的是一个一般规律，其实，病发于阳而反下之的，可以不形成结胸，也可以形成痞热。

那么我为什么这么说？有没有条文做支撑？当然有。请看条文第149条：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

啥意思？也就是说小柴胡汤证，如果用了误下的方法，它是有可能形成半夏泻心汤证的，而小柴胡汤证它是属于少阳病，它并非发于阴，它是发于少阳，所以仲景给出的这个规律是指一般规律，不是绝对的规律，只是拿出来做一下对比，把这一个结胸和痞证。

接着往下看，所以成结胸者，以下之太早故也。什么意思？他自己解释了一下，他说之所以成为结胸这种病，是因为下的太早的缘故。下的太早，意思就是说晚一点是可以下的，什么意思？也就是说，如果病发于阳，无论你是在太阳还是在少阳，如果说转属阳明的话。阳明病它只发热，它不恶寒，阳明病是可以用下法的，比如说承气汤系列，大承气汤，小承气汤，调胃承气汤。如果说这个病发在阳，还没有到阳明，那么你用下法，就下之太早。没有到阳明的病，又在阳，那么它不是在太阳，就在少阳，这个时候不能用下法。如果在太阳，就要用解表的方法，如果在少阳，就用和解的方法。所以他这里说，所以成结胸者，以下之太早故也。下之太早就会引邪入胸，与水互结，形成结胸。如果发于阳，已经发到了阳明，这个时候是可以用下法的，所以他在这里说以下之太早故也。

接着往下看，结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。什么意思，就说结胸的这种患者，他会出现像痉证的柔痉一样，他的这个脖子，只能仰而不能俯，所以叫项亦强，就是颈项部强直。那么为什么会有这些临床表现？是因为热邪与水相结的这个病位比较高，在胸部，邪结高位，那么项背的这个经脉受阻，津液不布，经脉失其所养，那么就会出现如柔痉状的这个项强。

为什么如柔痉？不如刚痉？因为痉证分为柔痉和刚痉，柔痉和刚痉的区别是柔痉有汗，刚痉无汗。那说明什么？说明这个结胸，它有汗。为什么有汗？是由于邪热内陷于胸部，有热蒸腾水液外泄，所以就出现了汗。

那么这种情况该怎么医治呢？仲景给出了方子，宜大陷胸丸。用大陷胸丸来攻逐水热，水热即去，那么这种心下硬满疼痛，就可以解除，津液可以通达，水津可以四布，那么项部就得到了水津的滋润，就可以柔和。所以他说下之则和。

大黄、芒硝和甘遂这三味药，配在一起叫大陷胸汤，我们后面会讲的，那么现在它是丸子，而且又加了葶苈子、杏仁、白蜜，成了大陷胸丸。大黄，芒硝，甘遂合用，相辅相成，既可攻下邪热，又能荡涤痰水。因为本证的这个邪结的病位比较高，因此肺气不利，因为它结在胸部，胸部的主要脏器就是肺，肺气不利，所以它加了葶苈子泄肺，加了杏仁以利肺，使肺气通利，水之上源则会宣达畅通。用葶苈子和杏仁是有利于高位的水饮随着大黄、芒硝、甘遂而泻下。

大黄，芒硝、甘遂，这个药性比较峻猛，但是，这个芒硝，大黄葶苈子，杏仁是把它做成了丸子，用量比较小，甘遂与这些药一起煮，加上有白蜜，可以减缓这个峻猛的药性，使攻下不至于太过于猛烈。所以这个大陷胸丸是高位有邪，我们陷下以平之，用这个陷字是陷下高位之邪的含义，用以平邪气。

所以我们今天的歌诀的最后一句，陷下以平此丸泻，是这么来的。

那么这是一个什么病呢？相当于现代医学的什么病？或者说相当于西医的什么病？其实，这一种病是一种急病，因为它会引起急性的胸痛。急病才用猛药。那么有点类似于什么呢？类似于胸腔有渗出性急性炎症的这一类的疾病，比方说急性胸膜炎。

那么，如果说一个病人得了比较严重的外感病，简单的说就是感冒，西医称之为上呼吸道感染，那么如果用了错误的治疗方法，使这个热邪到了胸部，而刚好胸部又有水饮，那么热邪与水饮相结，就有可能形成这种大陷胸丸证，中医称之为结胸。那么这种病？其实就算不用误下法，自然转归也有可能形成，也就说人在发热，出现了发热性疾病，由于这个患者平时胸部有可能有水饮，那么这个发热的这一个热邪，它并没有通过太阳表证，传到阳明或者少阳，而是直接邪陷于胸胁，或者是于胸部，与水邪互结，那么它可以自然而然形成结胸。所以说结胸，它可以不因误下而致，自然转归也可以，只不过它这种自然转归不属于六经的正常传变而已。

说的再明白一点就是什么？就是这个人胸部发了炎，胸腔里面发了炎，而且有渗出性的，因为渗出性的就是水液，组织液，我们中医叫水饮之邪，那么有水饮之邪，他胸腔里又在发炎。我们中医叫热邪的，西医往往叫炎症。你看那个炎症的炎，是两个火组成的，炎症的炎就是炎热的炎。那么炎热是怎么来呢？是有火才来的。

西医它在到达我们中国的时候，这个炎症这个词不知道怎么翻译，于是乎，就用了两个火。用这个字来替代西医的所谓的炎症，而中医没有炎症的说法，只有热邪。

但西医引入到中国以后，用了炎症。由于中国的文化博大精深，无论是文字文化也好，还是中医文化也好，绝非西医的一些名词可以翻译，或者对比，或者等同，等同不了。因此，就造成了中医和西医的很多的误解和误会，你比方说炎症。炎症在西医里面，那么他们用消炎的方法，用抗生素来治疗，根本就没有寒热之分，但是在中医里面有寒热之分，中医里面的炎症一部分属于热证，一部分还属于寒证。你比方说胃炎，胃炎如果是属于热证的，我们可以用蒲公英、黄连来治疗，因为清热就能解决。但是如果是寒性的，比方说一个人有胃炎，他怕冷，吃冷东西他的胃更加不舒服，那么这个时候我们治这个胃炎就要用干姜了，而不能用黄连和这个蒲公英了。所以这个炎症的炎，从字面意思上看，它好像是有火，但是。如果不分证型，不分情况的话，那么它没有任何意义，因为有寒也有可能导致炎症，有热也可能导致炎症。而西医在进入中国以后，没有字能够表达西医所说的炎症，于是乎，他就用了两个火这个字来代替，它其实是一种历史的错误，根本不能用这个字来代表西医的炎症。

我们中医有清热解毒（消炎），消炎是个西医的说法，我们还有温阳散寒（消炎），因为温阳散寒也可以治疗寒性的炎症，清热解毒可以治疗热性的炎症，所以炎证虽然有火字，但是绝对不能代表它疾病的寒热属性，也就是它中医的本质没有表现出来。

正是由于这种文化的差异，导致了很多人，本来就是半个文盲，你还让他去学医，最后他碰到了炎症。他哪里有炎症！有炎症是吧！好，清热解毒，于是乎就用大量的清热解毒去治疗。有可能别人的炎证是寒性的炎症，属于中医的寒，你用清热解毒的药，结果是雪上加霜，越治越厉害，最终沦为庸医这一行列。

那么由于西医外科手术以及西医它的地位，目前为止是比中医高很多的，因此，我们在临床当中是很难碰到一个有结胸证的患者来找中医的，他们大多会去找西医，因为结胸是很疼的，是一种急性的这个炎症，按照西医的说法，是一种急性的胸膜炎之类的疾病，有渗出液，所以他们一般都是去住院，没有吃中药。

特别是有一些结胸，它不仅仅是一个胸膜炎这么简单的。比方说我们大陷胸汤里面的一些结胸，它还是急性胃穿孔、急性坏死性胰腺炎、急性胆囊炎、急性化脓性这个梗阻类疾病，甚至急性粘连性肠梗阻等等，这都属于结胸的范畴。那这种疾病它出现之后，它往往就是120拉到了西医去动手术了，中医根本就没有用武之地。

那么既然是这样，这个结胸是不是我们不学了呢？当然不是，虽然说中医目前为止在结胸“抢”不到病人了，这个“抢”字打引号，因为病人不会找你了，而且有一些急腹症，如果万一判断失误，或者治疗时间的差异，导致出现了病人的这个生命危险，那就形成了医患纠纷了，所以这些病我们可能用这些大陷胸丸，大陷胸汤的这个情况很少了。但是这个医理我们得学，因为《伤寒论》是中医界的《九阴真经》，这么好的东西，即使临床当中用的少，但是我们也得知道，也得学习它的理法方药。

而且它的服药方法，用这个大黄、葶苈子捣细筛末，再加入杏仁、芒硝一同研磨成膏脂状，用水调和做成如弹子大小的药丸，另外，用二升水煎煮一钱匕捣好的甘遂末和二合白蜜，煮成一升，一次温服而下，那么服药一个晚上之后，他应该要出现腹泻，如果没有出现腹泻呢，可以再次服用，直到出现腹泻为止。服药，需要谨慎。

关于第131条条文我们就讲到这里，接下来，我们还会有大量的篇幅去讲这一个结胸，包括大陷胸丸、大陷胸汤、小陷胸汤、三物白散等等等等。

今天这节课我们就先讲到这里，下一节课我们不见不散。