急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗（2024）

一、前言与共识意义

全球心血管疾病死亡率居首位，中国面临老龄化与代谢危险因素双重压力，STEMI死亡率持续上升。2018年《院前溶栓共识》推动救治进展，2024版共识结合最新研究，优化救治流程，强调“时间即心肌”理念，提出院前溶栓与区域协同救治体系建设。

二、STEMI早期快速诊断

1. 诊断标准: ①症状：胸骨后压榨样疼痛，可放射至肩背、下颌，伴呼吸困难等非特异性症状。②心电图：至少2个相邻导联新发ST段抬高（胸导联≥2.5mm或肢导联≥1mm），部分特殊类型需结合18导联或远程专家判读。③标志物：不必等待肌钙蛋白升高即可启动治疗（“三不等”原则）。

2. 鉴别诊断：主动脉夹层（AD）：撕裂样疼痛，D-二聚体升高，需暂缓溶栓并转诊。

3. 辅助检查：胸痛“一站式”CT增强扫描快速鉴别高危胸痛三联征（AD、心梗、肺栓塞）。

三、再灌注策略选择

1. 时间窗决策：① ≤120分钟：优先直接PCI（PPCI）。②＞120分钟：FMC 30分钟内启动溶栓，溶栓后2-24小时行冠状动脉造影（必要时补救PCI）。③特殊场景：发病早期溶栓可能优于延迟PCI；12-24小时仍有症状者可考虑溶栓。

2. 溶栓优先策略：①转运延迟时，可优先溶栓，再转运至PCI医院。② 对特定患者（如高出血风险），可考虑PPCI前半剂量溶栓联合替格瑞洛。

四、溶栓治疗规范

1. 药物选择：特异性纤溶酶原激活剂：首选阿替普酶（90分钟加速给药法）或替奈普酶（TNK-tPA），血管再通率高且出血风险可控。禁忌证：活动性出血、严重高血压未控制、主动脉夹层等。

2. 抗栓治疗：①抗血小板：阿司匹林300mg嚼服（维持75-100mg/d），联合氯吡格雷或替格瑞洛（替格瑞洛起效更快，但出血风险较高）。②抗凝：确诊后10分钟内静脉普通肝素（首选），监测活化部分凝血活酶时间（ACT）。

3. 院前溶栓要求：① 设备与人员：救护车配备心电图、抢救药品，随车医护人员需掌握溶栓适应证及并发症处理。②远程支持：建立区域协同系统，连接“120”与PCI医院，实现一键启动溶栓流程。

五、并发症处理

1. 出血管理： ①颅内出血：立即停用溶栓/抗凝药，鱼精蛋白中和肝素，必要时输注冷沉淀或血小板。② 消化道出血：质子泵抑制剂、生长抑素，血流动力学不稳定者输血。

2. 心律失常：① 室颤/室速：非同步电除颤，胺碘酮复律，纠正低钾血症。②再灌注性心律失常：多为一过性，下壁心梗常见缓慢性心律失常，需临时起搏。

六、救治体系建设

1. 核心目标：缩短心肌缺血总时间（就诊-诊断-溶栓-转运-开通）。

2. 协同机制：①PCI医院：建立先救治后付费机制，优化导管室激活流程。②基层医院：开展早期溶栓，强化胸痛单元建设。③院前急救：加强随车人员培训，配备远程判读支持。

总结：2024版共识强调“时间即心肌”，优化院前溶栓流程，推荐特异性溶栓药物联合双联抗血小板治疗，并完善区域协同救治体系。对于无法及时PCI的患者，尽早溶栓并转运是关键。急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗