ST段抬高型心肌梗死诊治要点

一、概述

STEMI定义为心肌损伤标志物（如肌钙蛋白）升高伴动态心电图ST段抬高，通常由冠状动脉急性闭塞引发。中国STEMI发病率持续上升，死亡率整体偏高，尤其农村地区。

二、病因与发病机制

1. 基本病因：冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发血栓形成。

2.诱因：晨起交感神经兴奋、饱餐、重体力活动等。

3.特殊情况：约14%患者冠脉造影无显著阻塞（MINOCA），可能由冠脉痉挛、血栓自溶等引起，需个体化治疗。

三、病理与病理生理

1.冠脉病变：左前降支闭塞多导致前壁心肌梗死，右冠脉闭塞常累及下壁及右心室。

2.心肌病变：冠脉闭塞20-30分钟后心肌开始坏死，1-2小时形成凝固性坏死，最终瘢痕修复。

3.血流动力学变化：左心室收缩/舒张功能障碍，严重者引发心源性休克或肺水肿。

四、临床表现

1. 先兆：50%-81.2%患者发病前有乏力、胸痛等症状。

2.典型症状：剧烈胸痛（持续>20分钟）、发热、恶心呕吐、心律失常（室颤最常见）。

3.体征：低血压、心音减弱、奔马律，右心室梗死可表现为低血压无左心衰症状。

五、实验室与辅助检查

1.心电图：动态演变ST段抬高（超急性期、急性期等），病理性Q波。

2.心肌标志物：肌钙蛋白（cTnI/cTnT）特异性最高，CK-MB反映梗死范围。

3.影像学：超声心动图评估心功能，CMR检测心肌水肿。

六、诊断

符合以下2条即可诊断：:①典型胸痛症状；②动态心电图ST段抬高；③心肌坏死标志物升高。

七、鉴别诊断

1. 心绞痛：疼痛短暂，硝酸甘油可缓解，无心肌坏死标志物升高。

2. 主动脉夹层：撕裂样疼痛，双侧血压不对称，D-二聚体升高。

3. 急性肺栓塞：呼吸困难、咯血，右心负荷增加表现。

八、治疗

（一）再灌注治疗（黄金12小时）

1. 直接PCI：首选方法，发病12小时内尽早实施，90分钟内完成球囊扩张。

2. 溶栓治疗：适用于无PCI条件时，发病6小时内最佳，常用药物为重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。

3. 溶栓后PCI：溶栓成功后2-24小时内行冠脉造影。

（二）药物治疗

1. 抗血小板：阿司匹林联合P2Y12抑制剂（如氯吡格雷）。

2. 抗凝：普通肝素或低分子肝素，需监测出血风险。

3. β受体阻滞剂：降低心肌耗氧，减少心律失常，24小时内尽早使用。

4. ACEI/ARB：改善心室重塑，降低死亡率。

（三）并发症处理

1. 心律失常：室颤立即电除颤，室速用利多卡因。

2. 心力衰竭：吗啡镇静+利尿剂，右心室梗死慎用利尿。

3. 心脏破裂：紧急外科手术，但死亡率极高。

九、预后

1. 短期：住院死亡率约5%-6%，多因恶性心律失常或心源性休克。

2. 长期：LVEF<40%或合并糖尿病者预后较差，需二级预防。

十、预防

1. 一级预防：控制高血压、高血脂、戒烟等。

2. 二级预防：阿司匹林、他汀类药物长期使用，心脏康复训练