急性右心功能不全病因、病理生理、临床表现、诊断及治疗

一、病因与发病机制

1. 心脏相关病因: ① 左心疾病：急性左心衰竭增加肺循环阻力，间接导致右心后负荷升高。② 右心室缺血/梗死：直接损害心肌收缩功能，引发右心排血量骤降。③先天性心脏病：如房间隔缺损、法洛四联症等，改变血流动力学，增加右心负荷。④心律失常与心肌病变：房颤、心肌炎等导致心脏节律紊乱或心肌损伤。

2. 肺部相关病因：①急性肺栓塞：肺动脉主干堵塞引发右心后负荷急剧升高，是常见诱因。②慢性肺动脉高压：长期肺血管阻力增加导致右心室肥厚，急性加重时诱发衰竭。③ARDS/急性肺损伤：肺泡-毛细血管屏障破坏，增加肺循环阻力。

3. 其他病因：①脓毒症与感染性休克：毒素直接损伤心肌或引发血管收缩，导致右心功能障碍。②血液系统疾病：如镰状细胞贫血，影响血液携氧能力及循环稳定性。

二、病理生理

右心室壁薄、顺应性高，对压力和容量负荷敏感。当肺动脉压急剧升高（如肺栓塞）或容量过载（如快速补液）时，右心室扩张、三尖瓣反流加重，形成“右心室-左心室”相互压迫的恶性循环，最终导致心排血量下降及多器官灌注不足。

三、临床表现

1. 症状：①呼吸系统：气促、呼吸困难（肺淤血）。②循环系统：低血压、心悸（心排血量减少）。③ 消化系统：腹胀、食欲减退（胃肠道淤血）。④神经系统：意识模糊、皮肤湿冷（组织低灌注）。

2. 体征：①右心扩大：颈静脉怒张、肝-颈静脉反流征阳性。②水肿与积液：下肢水肿、腹水（静脉压升高）。③低氧血症：与肺淤血或肺栓塞相关。

四、诊断

1. 临床评估：结合病史（如肺栓塞、心梗史）及典型体征（颈静脉怒张、肝大）。

2. 辅助检查：① 超声心动图：评估右心室结构与功能，测量肺动脉压。②右心导管检查：确诊肺动脉高压及血流动力学状态。③实验室检查：BNP/NT-proBNP升高提示心功能不全，D-二聚体升高提示肺栓塞可能。

五、治疗

1. 容量管理：①利尿剂：减轻右心前负荷，但需避免过度利尿导致低血压。② 扩容：适用于右心室对前负荷依赖明显者，需密切监测中心静脉压（CVP）。

2. 降低后负荷 : ①肺动脉高压靶向药物：如波生坦、前列环素类似物，降低肺血管阻力。②机械通气调整：俯卧位通气可改善ARDS患者的氧合及右心功能。

3. 增强心肌收缩力： 正性肌力药物：多巴酚丁胺、左西孟旦可短期改善血流动力学，需与去甲肾上腺素联用。

4. 特殊类型处理：肺动脉高压危象：使用一氧化氮、伊洛前列素降低肺动脉压，必要时ECMO支持。

六、预后

急性右心衰竭若未及时干预，可进展为多器官衰竭，死亡率显著升高。早期识别病因（如肺栓塞溶栓、心梗血运重建）并优化血流动力学是改善预后的关键。