病例剑突下上腹痛，不要只盯着胃病，小心胆道疾病

病例信息

【患者信息】：性别：男，年龄：41岁

【主诉】：腹痛2天，发热1天。

【现病史及既往史】：患者2天前油腻食物后开始出现腹痛不适，为剑突下阵发性胀痛不适，持续一段时间后腹痛缓解，伴尿黄，1天前患者出现发热，具体未测体温，伴全身乏力，无畏寒、寒战，无鼻塞、流涕、咽痛，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无尿频、尿急、尿痛，间中反酸，至我院急诊就诊，查“血常规提示：白细胞12.53*10^9/L↑，肝功能异常，CT提示胆囊炎可能”，为进一步诊治，急诊拟“腹痛：胆囊结石胆囊炎”收入我科。患者精神、食欲、睡眠、体力一般，解稀烂便多次，小便正常，近期体重改变不详。既往有“结肠息肉手术、肾结石”病史。否认“高血压、冠心病、糖尿病”，否认“肝炎、结核、疟疾、伤寒”。查体：T：38.4℃ P：123次/分 R：20次/分 BP：128/84mmHg。巩膜稍黄染，浅表淋巴结未及肿大，未见肝掌、蜘蛛痣，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率123次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

【检查】：

一、生化指标：血常规：血小板计数188*10^9/L，白细胞计数12.53*10^9/L↑，中性粒细胞比率80.6%↑，血红蛋白153g/L，超敏C反应蛋白4.09mg/L。肝功能：总胆红素(TBIL)122.4umol/L↑，天门冬氨基转肽酶(AST)215U/L↑，非结合胆红素(BU)30.1umol/L↑，结合胆红素(BC)61.1umol/L↑，γ-谷氨酰基转肽酶(GGT)437U/L↑，碱性磷酸酶(ALP)151U/L↑，丙氨酸氨基转移酶410U/L↑。降钙素原(PCT):1.603ng/ml*。尿常规及分析：胆红素(BIL):2+↑，尿胆原(URO):+-↑，酮体(KET):1+↑。

二、影像学检查：

上腹部CT平扫：胆囊体积增大，提示胆囊炎，请结合临床。

上腹部MRI+MRCP：1、胆囊增大，胆囊炎并胆汁淤积，格林森氏鞘水肿。 2、十二指肠乳头部旁憩室并胆总管受压，考虑 Lemmel 综合征，请结合临床。

三、胃镜：1、十二指肠乳头旁憩室伴食糜残留；2、十二指肠乳头轻度水肿；3、慢性浅表性胃炎伴糜烂（待病理）（十二指肠上段粘膜未见异常，十二指肠旁见一直径约2.0*3.0cm憩室，憩室与乳头见见“脊”样结构，压迫一侧乳头，乳头轻度充血水肿，未见胆汁溢出）。

十二指肠乳头旁憩室

十二指肠乳头

【临床诊断】：1.十二指肠乳头旁憩室综合征；2.急性胆囊炎；3.肝功能异常 梗阻性黄疸

【治疗经过及结果】：

治疗上主要给予“头孢哌酮舒巴坦3g q12h”抗感染、降酶、退黄、解痉止痛等对症支持治疗，患者腹胀腹痛减轻、胆红素减退后，患者出院。

总结与讨论

1.患者平素反复有剑突下上腹痛发作，服用胃药后缓解，平素无尿黄不适，此次因合并尿黄，给予考虑胆道系统疾病，完善上腹部MRI+MRCP、胃镜明确了病因，故此反复腹痛患者如果CT未见明显胆道疾病者，可考虑行MRCP进一步排除胆道系统疾病；

2.对于十二指肠乳头旁憩室综合征，治疗上的原则主要是：1）保守治疗，如抗感染、解痉止痛；2）内镜下处理，如ERCP、支架植入；3）反复发作，手术治疗

3.对于该病人，十二指肠乳头旁憩室，憩室的一个壁横跨十二指肠乳头上方，不知道各位专家教授有何更优化的方案解决。