姓名：王某性别：男年龄：45岁就诊日期：2025年03月01日
病例信息
【患者信息】：
姓名：王某
性别：男
年龄：45岁
就诊日期：2025年03月01日
【主诉】：左膝关节疼痛伴活动受限3年。
【现病史及既往史】：二、现病史
患者于3年前无明显诱因出现左膝关节疼痛，疼痛呈持续性钝痛，上下楼梯、长时间行走及蹲起时疼痛加重，休息后可稍缓解。初始疼痛较轻，未予重视。近1年来，疼痛逐渐加重，伴左膝关节活动受限，屈伸不利，影响日常生活及工作。自行外用止痛膏、热敷等处理，效果欠佳。发病以来，无发热、寒战，无关节红肿、畸形，无外伤史，无夜间盗汗，无体重明显减轻。
三、既往史
否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地。
【检查】：六、体格检查
• 一般情况：神志清楚，精神可，步入诊室，查体合作。生命体征平稳，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
• 专科检查：左膝关节无明显肿胀，局部皮温不高，压痛（+），以膝关节内侧间隙及髌下脂肪垫处明显，浮髌试验（-），麦氏征（±），膝关节屈伸活动度约为0° - 100°，活动时可闻及摩擦音，左下肢肌力、肌张力正常，末梢血运及感觉正常。
【临床诊断】：左膝关节骨关节炎
【治疗经过及结果】：八、诊疗计划
1. 辅助检查：
◦ 左膝关节正侧位X线片，以评估关节间隙、骨质增生等情况。
◦ 必要时行左膝关节MRI检查，进一步了解关节软骨、半月板、韧带等软组织损伤情况。
2. 药物治疗：
◦ 口服非甾体类抗炎药，如塞来昔布胶囊，[具体剂量]，每日1次，以缓解疼痛。
◦ 口服盐酸氨基葡萄糖胶囊，[具体剂量]，每日3次，营养关节软骨。
3. 物理治疗：建议患者进行热敷、按摩、超短波等物理治疗，以促进局部血液循环，减轻炎症反应。
4. 康复指导：嘱患者减少膝关节负重活动，如上下楼梯、爬山等，可适当进行游泳、骑自行车等有氧运动。指导患者进行股四头肌等长收缩锻炼，增强膝关节稳定性。
5. 随诊：2周后复诊，观察治疗效果，根据病情调整治疗方案。
