【规培笔记】慢性肾衰竭与血液透析
肾脏是机体最重要的排泄器官之一，通过尿的生成和排出，肾脏能够排出机体代谢终产物、进入机体过剩的物质和异物，调节水、电解质和酸解平衡紊乱，调节动脉血压等，从而维持机体内环境的稳态。同时肾脏也是一个内分泌器官，它能够合成和释放多种生物活性物质，如合成和释放肾素，参与动脉血压的调节；合成和释放促红细胞生成素，促进红细胞的生成；肾脏中的1α-羟化酶可使25-羟维生素D3转化为1,25-二羟维生素D3，调节钙的吸收和血钙水平；肾脏还能生成激肽和前列腺素，参与局部或全身血管活动的调节。
可见，肾脏是一个功能复杂，又极其重要的器官，有学者形容肾脏为“人体的第二颗心脏”。
哪些原因可使肾脏出现严重损害呢？
1.糖尿病肾病
糖尿病是导致透析治疗的首要病因。长期高血糖会引发肾小球硬化、肾小管间质纤维化，约25%-40%的糖尿病患者会发展为糖尿病肾病，其中约5%在确诊时已存在肾损害。
2.高血压肾病
长期未控制的高血压可导致肾小动脉硬化，进而引发肾单位缺血性损伤，最终发展为肾衰竭。合并蛋白尿的患者（如UACR＞30mg/g）更易进展至终末期肾病。
3.慢性肾小球肾炎
包括IgA肾病、膜性肾病等原发性肾小球疾病，是我国透析患者的常见病因。这类疾病多由免疫异常介导，表现为持续蛋白尿、血尿，最终导致肾小球硬化和肾功能丧失。
4.遗传性及先天性疾病
- 多囊肾病：常染色体显性遗传病，囊肿压迫正常肾组织导致功能丧失358。
- Alport综合征：遗传性肾炎，常伴随听力及视力异常
5.梗阻性疾病
尿路结石、前列腺肥大等引起的长期尿路梗阻，可导致肾积水及肾实质损伤。若未及时解除梗阻，约20%-30%患者会进展至终末期肾病。
6.自身免疫性疾病
- 狼疮性肾炎：系统性红斑狼疮累及肾脏，约10%-30%患者最终需透析。
- 血管炎：如ANCA相关性血管炎，直接攻击肾脏血管导致损伤。
7.其他重要因素
- 药物及毒素：长期使用非甾体抗炎药、含马兜铃酸中药等肾毒性物质。
- 反复感染：慢性肾盂肾炎等感染性疾病可加速肾功能恶化。
- 代谢性疾病：高尿酸血症、肥胖相关肾病等代谢异常也是危险因素。
慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是各种慢性肾脏病（chronic kedney disease，CKD）持续进展至后期的共同结局。它是以代谢产物潴留，水、电解质及酸解平衡紊乱失调和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。
目前国际公认的慢性肾脏病分期依据肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）制定的指南分为1-5期。
一般而言，CKD 5期患者需要进行肾脏替代治疗。CKD 5期的患者的核心指标是肾小球滤过率＜15ml/（min·1.73m^2），同时常存在尿毒症症状（如恶心、呕吐、水肿、顽固性高血压、心衰等）或实验室指标异常（如血肌酐≥707 μmol/L、高钾血症、代谢性酸中毒等）。
肾脏替代治疗包括：血液透析、腹膜透析和肾移植。
今天和大家重点介绍一下血液透析（Hemodialysis，HD）。
一、基本原理
血液透析简称血透，主要替代肾脏对溶质(主要是小分子溶质)和液体的清除功能。其利用半透膜原理,通过溶质交换清除血液内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡,同时清除过多的液体。
溶质清除主要依靠弥散,即溶质依半透膜两侧溶液浓度梯度差从浓度高的一侧向浓度低的一侧移动。溶质清除的另一种方式是对流,即依膜两侧压力梯度,水分和小于膜截留分子量的溶质从压力高侧向压力低侧移动。在普通血液透析中弥散起主要作用,血液滤过时对流起重要作用。
血液透析时,血液经血管通路进入体外循环,在蠕动泵(血泵)的推动下进入透析器(内含透析膜)与透析液发生溶质交换后再经血管通路回到体内。临床常用中空纤维透析器,由透析膜构成的平行中空纤维束组成,血液流经纤维束内腔,而透液在纤维束外流动。
二、血管通路
动静脉内瘘是目前最理想的永久性血管通路,包括自体血管和人造血管内瘘。常用自体动静脉桡动脉或肱动脉与头静脉或贵要静脉吻合,使前臂浅静脉“动脉化”,血液流速可达400ml/min，且便于穿刺。一般需在预计开始血液透析前至少1-3个月行内瘘成形术，以便于瘘管成熟。对于无法建立自体动静脉内瘘者，可行人造血管内瘘，但血栓和感染发生率相对较高。
三、自体动静脉内瘘的术式
上肢桡动脉-头静脉自体动静脉内瘘（AVF）是血液透析患者最常用的血管通路，其术式主要分为以下几类，各具优缺点：
1.端侧吻合术（桡动脉切口与头静脉断端吻合）
操作特点：游离头静脉近端并切断，远端结扎，近端修剪成斜口后与桡动脉侧壁吻合，常用7/8-0缝线连续缝合。
优点：
- 应用最广泛，技术成熟，远期通畅率高；
- 保留动脉连续性，降低远端缺血风险；
- 吻合口大小可控（一般5-6mm），血流量稳定。
缺点：
- 需解剖较长血管段，创伤较大（切口3-5cm）；
- 术后易发生血管痉挛，需肝素盐水冲洗管腔；
- 若吻合口过小可能导致血流量不足，过大则可能引发窃血综合征。
2.侧侧吻合术
操作特点：动脉与静脉侧壁直接吻合，保留两端血管连续性。
优点：
- 提供高血流量，适合血管条件较差的患者。
缺点：
- 易形成湍流，增加血栓风险；
- 术后可能出现静脉高压导致肢体肿胀或远端静脉曲张（易并发肿胀手综合征）。
3.端端吻合术
操作特点：完全切断动脉和静脉，将两断端直接吻合。
优点：
- 操作简单，吻合口不易狭窄。
缺点：
- 完全阻断动脉血流，可能引起远端肢体缺血（需术前Allen试验确认侧支循环）；
- 血栓形成后可能累及动脉主干，影响二次手术机会。
术式选择原则
1.优先顺序：
- 首选远端（腕部桡动脉-头静脉端侧吻合），次选近端（肘部或上臂）。
- 血管条件差时考虑移植血管或人工血管。
2.禁忌症：
- 严重心功能不全（左室射血分数<30%）；
- 中心静脉狭窄或血栓未纠正。
建议术前通过超声评估血管直径（桡动脉内径动脉直径≥2mm，头静脉直径≥2.5mm），术后密切监测震颤及杂音，配合功能锻炼（如捏握力球）促进成熟。
不积跬步，无以至千里；不积小流，无以成江海。学不可以已。——2025.2.27
