病例肩周炎患者门诊病历及专属治疗方案

姓名：陈某，性别：女，年龄：55岁，就诊日期：2025.02.26

主诉：左侧肩膀疼痛伴活动受限1月余，加重1周。

现病史：患者1月前出现右侧肩膀疼痛，进行性加重，近1周因摔伤导致疼痛加剧伴活动受限。自行来本门诊就诊，以“肩周关节炎”门诊收治。外院CT示：1.左肩袖损伤；2.左肱二头肌长头肌腱鞘炎、肩峰下滑囊炎、喙突下滑囊炎、肩周炎；3.左肩锁关节退变。血糖8.0mmol/L（饮食控制）。无恶心呕吐、胸闷心悸等全身症状。

既往史：无特殊。

查体：左肩关节压痛（+），主动活动度：前屈120°，外展80°，后伸受限；被动活动与主动活动范围相近。

辅助检查：CT结果如上述；空腹血糖8.0mmol/L。

初步诊断：

1.左肩周炎（粘连型关节囊炎）

2.左肩袖损伤

3.左肩周滑囊炎（肩峰下、喙突下）

4.左肱二头肌长头肌腱鞘炎

5.左肩锁关节退行性变

6.高血糖（饮食控制中）

处理意见：

1.完善肩关节MRI评估肩袖损伤程度；

2.监测血糖，必要时内分泌科会诊；

3.继续康复治疗，调整综合治疗方案。

综合治疗方案

一、中西医结合治疗

1.中医治疗

针灸：选取肩髃、肩髎、肩贞、曲池、合谷等穴位，每日1次，每次留针20～30分钟，以疏通经络、缓解疼痛。

推拿：采用滚法、揉法松解肩周肌肉粘连，配合被动活动改善关节活动度，需由专业医师操作，避免暴力手法。

针刀治疗：针对喙突下、肩峰下滑囊等粘连部位，行微创松解术，每周1次，连续3～4周。

2.物理治疗

热敷与冷敷：急性疼痛期（活动后加重）采用冷敷（每次10～15分钟）；慢性期以热敷（40℃左右）促进血液循环。

超声波/短波/微波/中低频/红外线治疗：每日1次，缓解深层组织炎症，促进修复。

3.药物治疗

非甾体抗炎药：短期口服塞来昔布（200mg/日）或外用双氯芬酸乳膏，控制炎症及疼痛。

关节腔注射：若疼痛持续，可考虑超声引导下注射糖皮质激素或透明质酸钠，减轻粘连。

二、功能康复训练

1.拉筋与运动疗法

钟摆运动：弯腰90°，患肢自然下垂画圈，每日3组，每组10-15次。

爬墙练习：面对墙壁手指交替上爬，逐步增加高度，每日2次。

毛巾操：双手背后抓毛巾，健侧带动患侧缓慢上拉，改善内旋功能。

2.肩部强化训练

抗阻外旋：使用弹力带进行肩外旋训练，增强肩袖肌群稳定性，预防二次损伤。

三、生活方式与饮食管理

1.血糖控制：

低GI饮食，增加膳食纤维（如燕麦、蔬菜），避免精制糖摄入，监测血糖，必要时药物干预。

2.日常防护：

避免提重物、长时间伏案，注意肩部保暖，睡眠时患侧垫枕减轻压力。

3.抗炎饮食：

增加Omega3脂肪酸（深海鱼、亚麻籽）、维生素C（柑橘类）摄入，减少红肉及加工食品。

四、手术干预（备选方案）

若保守治疗6个月无效，肩关节活动度持续受限（如外旋<30°），可考虑关节镜下粘连松解术或肩袖修复术。

注意事项

1.训练时以轻度疼痛为限，避免暴力拉伸导致肩袖损伤加重。

2.针灸、推拿需由专业人员操作，避免误伤神经血管。

3.高血糖可能延缓组织修复，需严格控糖，定期复查。

随访计划：每周复诊评估活动度及疼痛变化，调整治疗方案；1月后复查肩关节MRI。

（方案综合参考：粘连性关节囊炎分期治疗原则、肩袖损伤管理指南及最新临床研究）

综合治疗方案（结合最新论文《微创针法配合手法对肩周炎的治疗与研究》）

一、精准诊断与分型

根据论文解剖定位及检查方法，明确具体病变部位，细化诊断分型：

1.影像学补充：完善肩关节MRI（评估肩袖损伤程度）及超声检查（动态观察肌腱滑囊炎症）。

2.专科查体：

疼痛弧试验（60°-120°外展疼痛提示冈上肌腱炎）。

肱二头肌抗阻试验（结节间沟疼痛提示长头腱鞘炎）。

肩胛骨弹响测试（区分骨源性、肌源性或滑膜源性）。

3.分型诊断（结合论文细化）：

肱二头肌长头腱鞘炎

肩峰下滑囊炎

肩胛下肌损伤（夜间静息痛+肱骨小结节压痛）

糖尿病凝肩（血糖控制不佳伴粘连性关节囊炎）

二、中西医结合精准治疗

1.微创针刀治疗（核心方案）

适应证：肩袖损伤、滑囊炎、肌腱炎、肩周粘连。

操作要点：喙突点松解（肱二头肌短头腱炎）：针刀垂直刺入喙突顶点外1/3处，纵疏横剥2刀，范围≤0.5cm。

肱骨结节间沟松解（长头腱鞘炎）：患肢外旋位，针刀平行肌腱方向切割浅筋膜，扇形剥离24刀，深度0.5cm。

肩胛下肌止点松解（夜间痛+后伸受限）：刃针快速切割肩胛内缘压痛点，深度0.5cm，配合肩关节后伸拉伸手法。

三角肌滑囊炎：3cm深度扇形切割滑囊，术后冷敷防血肿。

联合麻醉：疼痛剧烈者，1%利多卡因+曲安奈德5mg局部注射。

术后处理：5-7天内可能出现疼痛加重（炎性代谢期），口服塞来昔布200mg/日+克林霉素0.3gbid（预防感染）。

沙袋拉伸法（术后3天开始）：患肢绑25kg沙袋，仰卧位后伸牵拉，5次/组，5组/日。

2.中医针灸与推拿

针灸选穴：肩髃、肩髎、天宗（冈下肌损伤）、曲池（镇痛）、合谷（远端镇痛）。

改良推拿法：

冈下肌松解：按压天宗穴附近痛点，配合肩关节被动外旋。

肩胛提肌松解：C6,C7横突处揉按，缓解颈源性肩痛。

3.催眠镇痛技术（新增）适应证：针刀治疗恐惧症、疼痛敏感患者。操作流程：引导深呼吸→全身肌肉放松→患处意念镇痛（“针入患处时疼痛减轻10倍”）。治疗中同步语言暗示（“感到轻松，粘连正在松开”）。

三、功能康复训练（分阶段执行）

急性期（疼痛VAS≥5分）

钟摆运动：弯腰90°患肢自然下垂画圈，10次/组，3组/日。

冷敷镇痛：每次10-15分钟，2次/日。

缓解期（VAS≤4分）

爬墙+沙袋拉伸：

爬墙练习：标记每日高度，逐步增加前屈角度。

沙袋后伸拉伸（见微创治疗术后处理）。

抗阻训练：弹力带外旋（强化肩袖肌群），10次/组，3组/日。

糖尿病凝肩患者专属方案

无创优先：以推拿（天宗穴按压）+超声引导下激素注射为主。

血糖控制：空腹血糖≤7.0mmol/L方可进行针刀治疗。

四、药物治疗与饮食管理

1.炎症控制：

短期口服塞来昔布200mg/日（≤7天），疼痛剧烈者加用普瑞巴林75mgqn。

中药外敷：黄柏+红花+伸筋草研末醋调，每日1次。

2.糖尿病管理：

严格低GI饮食（燕麦、荞麦为主食），空腹血糖＞8.5mmol/L时建议内分泌科会诊。

3.抗炎饮食：

每日补充ω3（深海鱼油1000mg）+维生素D3800IU。

五、手术干预指征

保守治疗无效：6个月后肩外旋＜30°、前屈＜100°。

术式选择：肩关节镜下粘连松解术（糖尿病凝肩慎用）。肩袖修复术（全层撕裂患者）。

随访与预后评估

每周复诊：测量肩前屈、外展、后伸角度，VAS评分。

1月复查：肩关节超声评估滑囊炎及肌腱修复情况。

3月评估：MRI确认肩袖损伤恢复程度，调整康复计划。

方案优势

1.精准靶向：基于解剖分型的针刀松解，减少盲目治疗。

2.快速镇痛：催眠技术+微创联合，提升患者依从性。

3.糖尿病友好：无创优先策略降低感染风险。

注：（方案整合自万方数据论文郭奇《微创针法配合手法对肩周炎的治疗与研究》及2023年《肩关节微创治疗专家共识》）

董氏奇穴治疗肩周炎以独特的穴位选择和针刺手法著称，注重整体调节与局部治疗结合。以下为详细方案，供专业针灸医师参考：

一、核心穴位及操作

灵骨穴。定位：手背第1、2掌骨结合部前凹陷（传统合谷穴后1寸）

刺法：直刺1.5寸深刺法，针尖略向腕关节方向斜刺，得气后行青龙摆尾手法

作用：通调三焦阳气，主治肩臂活动受限

大白穴。定位：灵骨穴后1寸（第2掌骨桡侧中点）

刺法：向第3掌骨基底部透刺，配合呼吸补泻法（吸气时进针，呼气时出针）

肩中穴。定位：尺骨鹰嘴突与肱骨外上髁连线中点，向桡侧旁开1寸

刺法：45°向上斜刺2寸，采用苍龟探穴针法（进针后分三部探刺）

重子穴与重仙穴。定位：掌面第1掌骨尺侧缘，距腕横纹1寸（重子）、2寸（重仙）。刺法：两穴透刺形成倒马针，配合患肩外展运动行针

二、动态治疗方案

第一阶段（急性期）

主穴：肾关（阴陵泉下1.5寸）配足五金（腓骨前缘外踝尖上9寸）

刺法：肾关穴向胫骨方向斜刺2寸，足五金穴迎随补泻法

配穴：同侧小节穴（大指本节掌侧）刺血35滴

第二阶段（粘连期）

主穴：三肩穴（足三里下2寸向外旁开1寸）配火膝穴（膝髌骨外上缘2寸）

刺法：三肩穴苍龟探穴法，火膝穴齐刺法配合温针灸

第三阶段（恢复期）

主穴：正筋穴（足底涌泉穴后1.5寸）配正宗穴（正筋穴后2寸）

刺法：直刺1寸后行烧山火手法，配合肩关节环转运动

三、特色刺法

牵针导气法：针刺健侧灵骨穴时，嘱患者缓慢做患肩环转运动，医者持针随患者运动方向轻微牵拉。

应象针法：在患肩对应的小腿阳明经区域（条口至丰隆段）寻找结节点，采用恢刺法松解。

气至病所法：针刺足千金穴时，通过连续捻转配合患者深呼吸，引导针感上传至肩部。

四、疗程管理

急性期：每日治疗1次，采用动气针法配合刺络拔罐

慢性期：隔日治疗，主穴交替使用配合穴位注射（当归注射液注入肩中穴）

疗程：10次为一周期，配合中药熏蒸（桂枝15g+透骨草30g+威灵仙20g）

五、现代研究支持

最新临床研究表明，董氏奇穴配合运动疗法可显著提高肩关节活动度（ROM），其作用机制与调节IL6、TNFα等炎性因子水平相关。MRI影像学显示，治疗后肩关节囊容积扩大约18.7%。

注：具体操作需根据患者体质辨证实施，本方案供专业针灸医师参考。治疗前需排除肩袖损伤等器质性病变，治疗期间配合爬墙运动等康复训练可增效。

一、核心穴位解剖定位详解

1.灵骨穴。体表定位：伸手俯掌，找到手背第1掌骨（拇指根部骨头）与第2掌骨（食指根部骨头）交汇处的凹陷（即传统合谷穴向后1横指处）。快速取穴：拇指食指张开呈“V”字形，两掌骨交汇处后方凹陷。

2. 大白穴。体表定位：在灵骨穴向手腕方向后退1寸（约患者拇指指节宽度），位于第2掌骨桡侧中点。触诊技巧：沿第2掌骨桡侧按压，最敏感点即是大白穴。

3.肩中穴。体表定位：屈肘90°，先找到尺骨鹰嘴（肘尖）与肱骨外上髁（肘外侧骨性突起）连线中点，再向桡侧（拇指方向）旁开1寸（约1.5横指）。动态验证：针刺时嘱患者缓慢抬肩，可触及肌肉收缩处的缝隙。

4.重子穴与重仙穴。体表定位：掌心向上，沿第1掌骨（拇指根部骨头）尺侧缘，从腕横纹向上量1寸为重子穴，2寸为重仙穴。骨性标志：可触到第1掌骨尺侧缘的棱状边缘，贴骨进针。

二、动态配穴的补充定位

1.肾关穴定位：阴陵泉穴（胫骨内侧髁下凹陷）直下1.5寸，紧贴胫骨内侧缘。

触诊：按压时常有酸痛感，多用于下肢无力或肩痛。

2.足五金穴定位：外踝尖上9寸，腓骨前缘（与外踝尖到膝眼连线的下1/3处）。

快速取穴：沿腓骨前缘从外踝向上量9寸（约12横指），按压凹陷处。

3.三肩穴定位：足三里（外膝眼下3寸）直下2寸，再向外旁开1寸。功能关联：此穴为“肩痛反应点”，按压时患肩可能出现牵拉感。

三、操作注意事项

1.安全深度：手部穴位（如灵骨、大白）直刺不超过1.5寸，避免刺入掌深弓血管。腿部穴位（如足五金）可深刺2~2.5寸，但需避开腓浅神经。

2.针感传导验证：刺入肩中穴后，若针感向肩峰方向放射，提示气至病所，疗效更佳。

            竹溪县寿尔康诊所

           2025年2月26日星期三