让AI做质控

病历质控某种程度上存在一定的个人主观倾向，不同专家给出的结果可能存在一定的差别，但有了AI，质控可能会变得更加客观。下面是笔者近来选取某家医院的入院记录和首次病程记录，让AI给评价的结果，分享给各位同仁。

问题1：以下几张照片为某一病人的入院记录和首次病程记录，请给予评价

 （照片略）

deepseek的回答：根据提供的入院记录和首次病程记录，以下是对该病人情况的评价：

1. **主诉和现病史**：

   - 患者为83岁女性，主诉为记忆力进行性减退4年，伴行为异常1年余。这些症状与阿尔茨海默病的典型表现相符，包括近期记忆减退、认知功能下降和行为异常。

   - 患者已在嘉定区精神卫生中心诊断为阿尔茨海默病，并接受了富马酸喹硫平治疗。这表明病情已经过初步评估和治疗。

2. **既往史和个人史**：

   - 患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，也无肝炎、结核病等传染病史。这有助于排除其他可能导致认知障碍的疾病。

   - 患者有贫血病史，已接受治疗，目前病情稳定。

3. **体格检查**：

   - 体格检查显示患者一般情况尚可，但有认知功能减退和意识淡漠的表现。皮肤有破溃，需要注意护理。

   - 神经系统检查显示肌力略有下降，但病理征阴性，提示无明显中枢神经系统损害。

4. **初步诊断**：

   - 初步诊断为阿尔茨海默病和贫血。诊断依据充分，符合患者的临床表现和病史。

5. **鉴别诊断**：

   - 鉴别诊断考虑了血管性痴呆和路易体痴呆等，这些都与阿尔茨海默病有相似之处，但通过病史和检查可以排除。

6. **诊疗计划**：

   - 诊疗计划包括内科常规护理、健康宣教、抗精神异常治疗和纠正贫血。这些措施旨在改善患者的认知功能、控制精神症状和纠正贫血。

7. **病程记录**：

   - 病程记录详细记录了患者的病情变化和治疗反应，显示病情稳定，治疗措施得当。

总体而言，该病人的入院记录和首次病程记录详细、全面，诊断和治疗计划合理，符合阿尔茨海默病和贫血的临床管理要求。需要继续密切观察病情变化，及时调整治疗方案，并注意预防感染和跌倒等并发症。

问题2：就上述入院记录和首次病程评价，有需要改进的地方吗？

deepseek的回答：根据提供的入院记录和首次病程记录，整体内容较为详细和规范，但仍有一些可以改进的地方，以提高记录的完整性、准确性和临床实用性：

### 1. **主诉和现病史部分**

   - **改进建议**：

     - 主诉部分可以更简洁明了，例如：“记忆力减退4年，伴行为异常1年余”。

     - 现病史中对症状的描述可以更详细，例如：

       - 记忆力减退的具体表现（如是否忘记日常事务、是否认不出家人等）。

       - 行为异常的具体表现（如是否有攻击性、是否有幻觉等）。

       - 症状的进展情况（如记忆力减退是否逐渐加重，行为异常是否频繁发作）。

     - 需要补充患者既往治疗的具体效果（如富马酸喹硫平是否改善了行为异常，贫血治疗后血红蛋白水平是否有所提升）。

### 2. **既往史和个人史部分**

   - **改进建议**：

     - 既往史中提到“无高血压、糖尿病、冠心病病史”，但未提及是否有其他慢性疾病（如甲状腺功能异常、慢性肾病等），这些疾病也可能影响认知功能。

     - 个人史中提到“无烟酒嗜好”，但未提及是否有其他生活习惯（如饮食、运动等），这些信息对评估患者的整体健康状况有帮助。

     - 需要补充患者是否有长期用药史（如镇静剂、抗抑郁药等），这些药物可能影响认知功能。

### 3. **体格检查部分**

   - **改进建议**：

     - 体格检查中对皮肤破溃的描述可以更详细，例如破溃的大小、深度、是否有感染迹象等。

     - 神经系统检查中，虽然提到肌力下降（双下肢肌力4级），但未提及具体的肌力分级标准（如MRC肌力分级），建议补充。

     - 需要补充患者的营养状况评估（如是否存在营养不良），因为老年患者常伴有营养不良，可能影响病情恢复。

### 4. **辅助检查部分**

   - **改进建议**：

     - 辅助检查部分显示“无”，但实际上患者有贫血病史，应补充相关检查结果（如血红蛋白水平、红细胞计数等）。

     - 建议补充阿尔茨海默病的相关检查结果（如头颅MRI或CT、脑电图、认知功能评估量表等），以支持诊断。

     - 如果患者有皮肤破溃，建议补充感染相关检查（如血常规、C反应蛋白等）。

### 5. **诊断部分**

   - **改进建议**：

     - 初步诊断中仅提到“阿尔茨海默病”和“贫血”，但未提及皮肤破溃（如压疮）的诊断。建议补充相关诊断。

     - 诊断依据可以更详细，例如：

       - 阿尔茨海默病的诊断依据可以补充认知功能评估结果。

       - 贫血的诊断依据可以补充血红蛋白水平。

### 6. **鉴别诊断部分**

   - **改进建议**：

     - 鉴别诊断中提到了血管性痴呆和路易体痴呆，但未详细说明如何排除这些疾病（如通过影像学检查或临床表现）。

     - 建议补充其他可能的鉴别诊断（如甲状腺功能减退、维生素B12缺乏等），这些疾病也可能导致认知功能下降。

### 7. **诊疗计划部分**

   - **改进建议**：

     - 诊疗计划中提到了抗精神异常治疗和纠正贫血，但未提及具体的药物剂量、疗程和目标（如血红蛋白目标值）。

     - 建议补充皮肤破溃的处理措施（如局部清创、抗感染治疗等）。

     - 需要补充营养支持计划（如高蛋白饮食、维生素补充等），以改善患者的整体健康状况。

     - 建议补充康复治疗计划（如认知训练、物理治疗等），以延缓阿尔茨海默病的进展。

### 8. **病程记录部分**

   - **改进建议**：

     - 病程记录中对病情变化的描述较为简单，建议补充每日的具体变化（如认知功能、行为异常、皮肤破溃等）。

     - 需要补充治疗反应的评估（如富马酸喹硫平是否有效控制行为异常，贫血治疗是否有效）。

     - 建议补充患者的生活质量评估（如是否能够自理、是否有情绪波动等）。

### 9. **其他改进建议**

   - **语言表达**：

     - 部分描述较为冗长，建议使用更简洁的语言，突出重点。

     - 部分术语使用不规范（如“富马酸唾苷”应为“富马酸喹硫平”），建议核对并修正。

   - **格式规范**：

     - 记录中有部分格式不统一（如日期格式、标题格式等），建议统一格式以提高可读性。

   - **多学科协作**：

     - 建议在诊疗计划中提及多学科协作（如神经科、精神科、营养科等），以提供更全面的治疗。

### 总结

总体而言，该入院记录和首次病程记录内容较为全面，但在细节描述、辅助检查、诊断依据、诊疗计划和病程记录方面仍有改进空间。通过补充详细信息、规范语言表达和加强多学科协作，可以进一步提高记录的质量和临床实用性。