病例造口近端肠瘘的原因及对策

病人女性，65岁，因直肠自发性穿孔并弥漫性腹膜炎急诊行直肠穿孔修补+乙状结肠双腔造口术，术后6天复查CT报告腹壁软组织肿胀、渗出、多发积气影，但腹壁无明显红肿疼痛，未作特殊处理，术后第9天自动出院。

出院后第3天因腹壁红肿疼痛再次入院，查见造口内下方造口皮肤黏膜分离，约2cm，造口上方腹壁红肿、压痛，有波动感，诊断腹壁脓肿，切开流出脓液约30ml，探及脓腔与造口周围间隙相通，保持引流通畅。2天后造口内下方见粪便流出，未见到瘘口。钡剂造影显示乙状结肠造口近端潜行腹壁段肠瘘，造影剂未进入腹腔。

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造口近端肠瘘是肠造口的并发症之一，多因缝合时贯穿肠壁全层、术后缝线切割撕裂肠壁或缝合时损伤肠壁血供、缝线结扎过紧引起肠壁坏死穿孔所致。此外，术中暴力牵拉肠管、术后扩张造口时或造口插管时用力过猛也可穿破肠管形成肠瘘。因此，预防此并发症应避免贯穿缝合肠壁全层，仅缝浆肌层即可，或缝合肠系膜或肠脂垂，而不与肠壁缝合固定，同时保护好肠管血供，肠管拖出腹壁时避免暴力牵拉，尤其是肥胖病人，扩张造口或经造口插管操作均应轻柔，防止穿破肠管。

造口近端肠瘘早期主要表现为造口周围感染，继之可能出现造口皮肤黏膜分离。感染严重者可出现急性坏死性筋膜炎或脓毒性休克，如瘘入腹腔则引起弥漫性腹膜炎，危及生命。CT见到腹壁大量积气对早期发现造口近端肠瘘可能意义，以便及时处理防止感染蔓延。钡剂造影仍有诊断价值，可评估瘘口位置及大小，判断是否瘘入腹腔，为紧急处理提供决策依据。

造口近端肠瘘诊断一旦明确，只有再次手术重做造口，避免感染进一步加重导致严重后果，同时减轻造口护理负担。临时性造口如能保持引流通畅，且造口周围感染可控的情况下，结合病人意愿，也可留待回纳造口时一并处理。