张胜兵品《伤寒》第107讲：太阳病（ 藏结之脾藏结）

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张胜兵品《伤寒》

 第107讲：太阳病（藏结之脾藏结）

杜鹃行

[ 宋 ] 白玉蟾

杜鹃哭，杜鹃哭。微雨村，远烟麓。

山花红，江枫绿。一声残，一声续。

一声一声复一声，不管世间银发生。

啼尽天涯夕阳影，又向空中啼月明。

山中憔悴人，无绪伤春色。

今古兴亡一肚脾，临风再拜君得知。

两行茅舍苍烟泪，滴破浣花溪上诗。

大家好，我是张胜兵，今天是2022年的10月15号，现在是晚上的八点过八分，感谢大家守护在手机或者电脑旁，来收听我为大家讲的《伤寒论》。

那么截止今天为止，我们从2022年的3月1号开始讲《伤寒论》，到现在已经有七个多月，那么这一次，我们最近有半个多月没有讲课，有两个原因。第一，我们武汉庸胜堂中医门诊部开业义诊活动，有些忙，另外就是国庆节，所以就一下休息了半个多月。那么很多人私下问我，说《伤寒论》是不是不讲下去了？那答案肯定是否定的。因为一个目标一旦确定，不在奋斗中成功，就在奋斗中成仁。这是我的座右铭，既然我已经决定了把《伤寒论》一字一句的讲完，那么绝对不可能半途而废。

而我们讲到今天不容易，已经讲到了太阳病的下篇，整个《伤寒论》也讲了有三分之一的内容了，所以请大家放心，《伤寒论》一定会一字不漏的讲完，而在半个月内由于没有给大家讲课，在这里我真诚的给大家道个歉，希望大家能够谅解。

那么我们上节课讲了这个藏结的肺藏结，之前我们有讲过心藏结，肝藏结，这节课我们接着讲藏结内容的脾藏结，脾藏结讲完之后，我们会讲肾藏结，肾藏结讲完，那么就藏结在五脏的内容部分就全部讲完，我们将回归到宋本《伤寒论》的这一个道路上来。因为我们现在讲的是《桂林古本伤寒论》有关藏结的内容。

由于我个人认为这些藏结的内容在临床当中运用的很广泛，而且特别的重要，因此，我才把这一个《桂林古本伤寒论》关于藏结的内容，跟大家逐字逐句的解读。

由于我们今天所讲的内容是脾藏结，因此，我们今天这一首《杜鹃行》非常符合我们今天所讲的内容，特别是里面有一句：古兴亡一肚脾，临风再拜君得知。这种大气磅礴刚好它里面又包含了脾，与我们今天所讲脾藏结遥相呼应，因此，我们就把这首词，作为今天的开篇词，希望大家能够喜欢。

好，那么我们言归正传，我们先看一下有关脾藏结的《桂林古本伤寒论》的原文。

脾藏结，腹中满痛，按之如覆杯，甚则腹大而坚，脉沉而紧，白术枳实桃仁干姜汤主之。若腹中胀痛，不可按，大便初溏后鞕，转矢气者，此为实，大黄厚朴枳实半夏甘草汤主之。

白术枳实桃仁干姜汤方

白术二两　枳实二两　桃仁二十七枚(去皮尖)　干姜一两

右四味，以水五升，煮取二升，去滓，分温再服。

大黄厚朴枳实半夏甘草汤方

大黄三两　厚朴三两　枳实三两　半夏一升　甘草一两(炙)

右五味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

好，那么我们解读一下这一段关于脾藏结的原文，那它是个什么意思？脾藏结，腹中满痛，按之如覆杯。意思就是说，脾藏结这个病，腹中胀满而痛，按下去像一个倒置的杯子。甚则腹大而坚，脉沉而紧。甚至这个腹部大而且很坚硬，脉象沉而紧。这种情况，用白术枳实桃仁干姜汤来治疗。

这是关于脾藏结的前半部分，那么这个前半部分很明显，他的临床表现是这个腹部有满痛，按下去就像一个倒置的杯子一样，甚至腹部很大，而且坚硬。那么这种情况在《桂林古本伤寒论》里面用的是白术枳实桃仁干姜汤。

如果说我们以方测证的话，我们研究一下这个白术枳实桃仁干姜汤，它是个什么组方原理？我们可以看到白术，干姜，这有半个理中丸的味道是？理中丸不是人参、白术、干姜、甘草嘛。那么它有白术和干姜，在这里有半个理中丸的味道，那么半个理中丸是干嘛的？很显然它是温脾阳的。所以，我们可以通过以方测证，可以知道这个脾藏结的前半部分说的是脾阳虚所形成的病证。

那么它有枳实和桃仁，枳实和桃仁就有那么一点桃核承气汤的味道了。那么这个桃核承气汤其实是治什么？它是可以治疗这个阳明蓄血证的，说白了就是破气化瘀。因为枳实它是能够破气的。《药性赋》里面不是说“宽中下气枳壳缓而枳实速也”嘛！而桃仁是仲景用来治疗活血化瘀的典型的代表，而且它能活血定痛。

因此，这个白术枳实桃仁干姜汤，表面上看只有四味药，其实际上它已经包含了仲景用药之思想精髓，用白术和干姜来温脾阳，半个理中丸以治其本，那么白术还能够利水湿，利湿气，仲景最喜欢用白术祛湿了。比方说苓桂术甘汤里面有白术。比方说麻黄加术汤，它可以用来治疗风湿。是吧？所以说有水湿，有湿气，仲景常用白术，干姜是温脾阳的，那么脾阳虚而湿气困在哪里？困在了腹部，那腹中满痛按之如覆杯嘛。

而为什么要加桃仁和枳实呢？很显然，桃仁乃活血定痛，枳实乃破气，协助白术来下水湿，协助桃仁能够下瘀滞。

但是从这个疾病的临床表现来看，它是整个腹部很大，里面装有水湿或离经之血。说白了，这个脾藏结的前半部分是指腹中，这个腹部弥漫了水邪和离经之血，甚至大的像个球一样，腹大而尖，还很硬。那么这种情况，用白术枳实桃仁干姜汤来治疗。

用白术来利水湿，用干姜来温脾阳，用桃仁来化离经之血。离经之血之后它容易瘀滞，那么用枳实导瘀水下行，这就是脾藏结前半部分的内容。由于它的整个腹部是弥漫的水湿之邪和离经之血并没有形成实质上的块状物，所以他把这一个白术枳实桃仁干姜汤方运用到了脾阳虚所形成的类似于我们今天所说的臌胀。

那么我们中医所说的臌胀，那是个什么病呢？在西医上，我们对比一下，肚子很大，像倒置的杯子，这种情况最类似于西医学所说的这个肝硬化腹水，或者肝癌腹水，或者胰腺癌腹水等等等等，那么是不是这个方子就能治疗所有的癌证腹水，根治了呢？显然不是，那么这个方子仅仅是治疗他腹中满痛，腹中有瘀水互结的这种情况，想把癌证的本质问题解决，还并非这个方子所治。

那么是不是这个方子就是只治疗癌证腹水呢？非也。比方说，其他疾病出现腹水，我们也可以参照脾藏结的前半部分内容，比如西医所说的结核性腹膜炎性腹水，丝虫病乳糜腹水，肾病综合证，淋巴癌，白血病，肝癌，宫颈癌，卵巢癌等等等等。这些腹腔内晚期恶性肿瘤所引起的腹水，通通可以参考脾藏结的白术枳实桃仁干姜汤的这一部分内容参考治疗。当然这个方子是治标的，要治本的话，还要去解决引起腹水的原因。

接着往下看，我们看一下脾藏结的后半部分：若腹中胀痛，不可按，大便初溏后鞕，转矢气者，此为实，大黄厚朴枳实半夏甘草汤主之。什么意思？意思就是说如果腹中胀满疼痛，拒按。不可按就是病人不希望有人去按，按了他更痛，既然按了更痛，那么通过我们的中医诊断学的原理，按之更痛的，此为实也。实证拒按，虚证喜按。所以很明显他这是个实证，而且他出现什么？大便初溏而后鞕。说白了就是大便的时候，刚开始有点稀，后面的是硬的。转矢气者。转矢气啥意思？说白了就是放屁，大便初有点稀后是硬的，而且会有放屁这种情况，那么《桂林古本伤寒论》是怎么说的？此为实，意思就是说这是因为里面有实质的东西堵在那里，那么这种情况用什么？大黄厚朴枳实半夏甘草汤来治疗。

这里我们又体会了一次仲景它分虚实的原则。仲景的虚是指弥漫性的东西，并不是指病理上的虚实，而是指一种弥漫性的，不是有真正的东西，实质性东西堵在那里的，他都称之为虚。如果有东西堵在那里，他称之为实。你看这个脾藏结的后半部分，很明显，他就是有东西堵在那里，什么东西？是腹中热结成实，为什么我们这么认为？

因为它采用的方子是大黄厚朴枳实半夏甘草汤。这个方子是个什么情况？我们可以认为它就是一个小承气汤的加减方，小承气汤是治什么？阳明腑实证。而我们说阳明腑实证是从六经的角度去看待这个方子，但是我们藏结的内容是从脏腑辨证的角度去分析问题的，不是从这个六经的角度去看问题的，因此，这里有点类似于阳明腑实证的这种腹中胀痛，属于脾藏结的，我们用脏腑辨证去考虑。采用的方子是大黄厚朴枳实半夏甘草汤方，说白了就是这个肚子里面热结成实，有实性的宿便也好，食积也好，热结也好，总之它有东西在这里。

怎么办？泄热导滞把它导出去呗，所以仲景选用了大黄厚朴枳实半夏甘草汤，但是又恐导下去的过程当中伤及正气，所以用了甘草来护胃中气。而半夏呢？协助其散结，因为半夏按照我们现在说法就是化痰散结，那么这个方子的方义在今天的话，如果我们用什么时方来和它比较的话，那么和保和丸就有一点点相同，有异曲同工之妙。因为保和丸里面也有半夏，保和丸里有连翘来泻热，而这个地方用大黄来泻热，保和丸里用陈皮来行气，用炒莱菔子来降气，而这里是厚朴和枳实，是不是有异曲同工之妙。

所以这个脾藏结的后半部分是实证，前半部分说的是虚证，虚证是脾阳虚，水饮和离经之血在腹部而形成的臌胀，腹水之类的疾病。那么这种病病情相对严重，而脾藏结的实证内容相反的反倒不严重，说白了就是有宿便，或者是有热结成实，或者有食积之类的，说白了就是个小病。

这里也应了藏结的这一个总纲内容，仲景说：何为藏结。师曰：藏结者，五脏各具。寒热攸分。这里不就寒热攸分了吗？脾藏结的寒是脾阳虚形成的，是臌胀、腹水之类的疾病，而它的实证呢仅仅是个腹中热结成实，要么有食积，要么有宿便，要么是其他原因所导致的，腹中有实质性的东西，我们需要把它泄走就可以了。那么食积，便秘或者是某一些阑尾炎，一些胃肠道疾病属于脾藏结的实证的，我们都可以选用大黄厚朴枳实半夏甘草汤来加减治疗。

而治疗脾藏结虚寒证的这一个白术枳实桃仁干姜汤啊，其实在后世医家也有方子和这一个有异曲同工之妙的，比方说：治疗寒水困脾的实脾饮这个方子，就和这个白术枳实桃仁干姜汤方义基本一致。

那么大家都知道这些年，我针对于癌证方面的这一个经验，稍微积累了一些，对于这一个癌性的腹水，我是有一些临床经验的，那么后世医家关于癌证引起的这个腹水和臌胀，也总结了很多的门类，在这里，我跟大家简单的介绍一下，然后再来介绍一下我本人的临床经验。

后世医家将这个腹水、臌胀分成了很多类，扩大了脾藏结，这一个按之如覆杯，甚者腹大而坚的这种情况，因为仲景在这里说的是脾阳虚的这一种情况，其实在临床当中，不仅仅只有这么一种情况，有很多种情况都有可能发生在腹水的病人身上。

比方说有的病人这个腹胀，肚子大，西医诊断为这个肝硬化腹水，或者肝癌腹水，或者其他肿瘤引起的腹水，那么症状可能偏向于胁肋下胀痛和疼痛，而且心情不佳，平时容易郁闷，脉象弦。那么这一类的病人，我们中医可以把它称之为肝郁气滞，脾虚湿阻，运用疏肝理气运脾利湿的方法来治疗，可以采用柴胡疏肝散和胃苓汤这两个方子在一起加减。

如果患者属于水热蕴结型的呢？比方说它腹大而尖，烦热，皮肤发黄，大便秘结或者溏垢，舌苔黄腻或者灰黑，脉象弦数，这种情况我们需要清热利湿功下逐水，选用中满分消丸和茵陈蒿汤来加减化裁。

那么如果患者临床表现是腹部坚满，青筋暴露，而且面色灰暗、黝黑，身上会出现一些紫癜，大便颜色会偏黑，舌质紫暗或者有紫斑，脉象而出现了涩的这种情况，那么属于肝脾郁结，脉络瘀滞，水湿停留，我们需要活血化瘀，行气利水，这种证型属于瘀结水留证，我们选用代表方剂调营饮来加减。

那么，如果患者腹大胀满，甚至颜面都有浮肿，下肢浮肿，脘腹部痞胀，得热则舒，周身困倦，怯寒懒动，小便短少，大便溏薄，舌苔白腻，脉象弦迟，这个就属于寒水困脾证。我们需要温中健脾，利水行气。这就是我刚才所讲的后世医家用的是实脾饮来加减治疗，那么这个实脾饮和我们今天所讲的白术枳实桃仁干姜汤，有异曲同工之妙。

那么，如果患者腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄或黄白，脘闷纳呆，神倦怯寒，脚冷肢浮，就是肢体浮肿。小便短小不利，舌体淡胖，脉沉细无力，这个是属于阳虚水盛证，说白了。脾肾阳虚，水湿内停，我们应该采用温补脾肾，化气利水的方法。后世医家选用附子理苓汤或者寄生肾气丸来加减，如果用经方，那可以用真武汤和金匮肾气丸来在一起加减治疗。

那么如果患者腹大胀满，但是形体消瘦，那表面上看起来就像一个非洲的营养不良的儿童一样，肚子特别的大，身材特别的瘦小，甚至青筋暴露，口干而烦躁，失眠，甚至鼻流或者牙龈出血，小便短少，舌质红降少津，或者是剥落苔，脉象弦而细数。这种情况是肝肾阴虚而水湿内停，你可以认为他是阴虚水停证，如果用经方，就要用猪苓汤来加减，那后世医家用六味地黄丸和一贯煎加减，加一些利水的药。

以上是后世医家，说白了，就是用时方来治疗臌胀和腹水的一些经验和方法，但是我本人，也有一些其他的补充。

比方说我曾经用仲景的经方厚姜半甘参汤来治疗过肝硬化腹水，我也曾经用过小青龙汤、大青龙汤，这一些利水湿、利水饮的来治疗过胸腔积液，腹腔积液。

两年前我曾经治过一例这个肝癌的，这个腹水，说白了就是臌胀，就是我们今天所讲的内容。他臌胀到什么程度呢？他只能坐着，不能躺着，因为他肚子大得像一个球，肚子里全是腹水，而且由于他肿瘤已经转移到肺部了，因此他的胸腔里面也有积液，只要他稍微躺下来，他就咳喘的不得了，所以根本就躺不下来，他竟然坐着睡觉，睡了三个月，你说多么痛苦，他每天只能坐着睡觉，因为躺下去就咳喘，腹部的水又多，胸腔也有水。

那么当时我给他运用到什么呢？当时我给他运用了这一个葶苈大枣泻肺汤，小青龙汤去麻黄，以及实脾饮这些方子来加减化痰，虽然有效的控制了他腹水和胸腔积液的产生，但是始终没有解决他坐着睡觉的问题，我百思不得其解。

因为他睡眠质量并不好，所以我在用小青龙汤的时候有意的去掉了麻黄，因为麻黄有的人吃了之后会很兴奋，睡不着觉，为了避免这个病人更加睡不着，因此我去掉了麻黄，由于这个病人病的时间比较久，很虚，所以我在用实脾饮和厚姜半甘参汤在一起加减的时候，我的厚朴只用到了十几克。那么后来我经过思考，我在想，这个人只能控制而不能让他达到奇效，那么原因何在呢？难道是我张某人学艺不精所致吗？

于是乎，我就仔细的思考，仲景当时创方的时候他会怎么想，那么在厚姜半甘参汤里面，这个厚朴竟然是君药，因为它是三补七消之法，我越想越觉得是这么回事，癌证病人虽然虚。但是他的臌胀这么严重，仍然还是要以消化为主，因为我担心这个厚朴行气除满之后伤及正气，所以并没有加到很大的量，那么我想到仲景的这个厚姜半甘参汤里面的厚朴是君药，而且是三补七消，于是乎我大胆的将厚朴加到了30克。

一剂药里就有30克，加重了厚朴的用量，另外，这个麻黄虽然说它不利于睡眠，但是如果能对证将他的水排走的话，那么他的睡眠反而会更好。因此我就大胆的将小青龙汤里的麻黄加进去了，这下不得了。仅仅吃了一副药就见奇效，一周之内这个病人就躺下了，就不用坐着睡觉了。坐着睡了几个月，就因为把麻黄加进去，把厚朴加量，这个病人竟然躺下去了，睡的特别的舒服。他说他从来没有睡过这么好的觉，这个麻黄不仅没有让他失眠，反倒让他睡得香。

反倒让他睡得香说明了什么？说明有时候，有些疑虑，不要疑虑的太多，这也是我本人在临床当中的一些感悟，当然这种感悟我肯定是忘不掉了，因为它有心路历程。因为我们作为一个中医，下笔的时候一定要深思熟虑，我们一笔下去，很有可能让病人产生完全相反的这一个疾病的转向，你看这个麻黄下下去的时候，我还在多虑，我在想。这一下让他睡不着觉了，怎么办？没想到是睡的特别香，为什么？因为麻黄下去之后，把小青龙汤利水饮的这个功效表现的淋漓尽致，因为麻黄它还有宣肺利水的这么一个功效，他是水湿在体内作祟。而麻黄在上面宣肺以利水，而厚朴又在中焦行气而除满，相得益彰，所以见到了奇效。

当然这个奇效病案，我可能在很多地方都讲过，我这个也不是第一次讲了，可能有些人不是第一次听到，但是厚姜半甘参汤的厚朴以及厚姜半甘参汤的三补七消之法，以及小青龙汤里面的麻黄的重要性不言而喻。所以张仲景为什么是医圣？2000年来中医界就一个医圣，他就是张仲景，为什么？因为经过了几千年的验证，仲景所说的东西字字珠玑，值得我们去一辈子深入的研究。

哪怕是今天我在为大家讲《伤寒论》，可能很多人认为我讲的《伤寒论》已经超越了好多专家老师，甚至历史上的一些留名青史的名家，但是即便如此，我们仍然是对仲景的这一本《伤寒论》秘籍，参透不够。

在不停的临床，不断的思考，不断的总结当中，我们可以逐步逐步的发现自己的不足，仲景所说的这些条文，我们每个字，每个字都要去研究，不管它是有脱简也好，或者说有在历史的传抄的过程当中有误传也好，我们一定要自学严谨，符合临床，深入思考与临床结合理论，以理论反辅指导临床的思路，学习进步，互相促进。

孔子云：学而不思则罔，思而不学则殆。因此，我们学与思之间，这是我们一辈子不变的主题，无论你是在哪个行业，而我们今天所从事的中医行业更是要这样。这就是为什么我们今天有这么多的专家、同行、中医爱好者在这里，来听我讲《伤寒论》，我们一起共同的学习进步，为艺术的精进，为中医文化的传承和发扬贡献自己的那么一点点微弱的光和热。

好，那么今天的课我们就讲到这里，下一节课我们不见不散，谢谢大家！