耐药肺炎支原体来势汹汹，儿童患者如何选药？

随着流感来临，儿童急性呼吸道感染高发，儿童病房人满为患，在此次的呼吸道感染中，尤其以肺炎支原体肺炎（MPP）为主。由于肺炎支原体本身缺乏细胞壁，天然对β-内酰胺类抗生素耐药，加之四环素类和喹诺酮类药物对于儿童肌肉及骨骼发育具有不良影响，大环内酯类药物因此成为首选药物。但近几年大环内酯类耐药肺炎支原体的出现，使儿童患者的临床用药选择更加困难。

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一、如何定义“大环内酯类耐药肺炎支原体肺炎”？

由国家卫健委委托国家儿童医学中心牵头撰写的《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023版）》（以下简称《指南2023》）中将“经过大环内酯类药物正规治疗72h仍持续发热，临床征象及肺部影像学无改善或呈进一步加重的MPP”定义为“大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎（MUMPP）”。

MPP的诊断：（1）单份血清MP抗体滴度≥1:160（PA法）；病程中双份血清MP抗体滴度上升4倍及以上。（2）MP-DNA或RNA阳性。

确定支原体耐药的金标准是病原体培养（较难开展），其次是耐药基因的测定，如23S rRNA基因2063、2064和2617位点的突变可导致不同程度的耐药。

因此，MPP和MUMPP的诊断应交由临床专科医师，千万不可自行判断。

二、18岁以下的MUMPP患者如何选药？

首先，我们来看《桑福德抗微生物治疗指南53版》中的抗菌图谱：

从上图可知，以多西环素为代表的四环素类具有较强的抗肺炎支原体活性。

其次，指南推荐。

《儿童大环内酯类耐药肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2024版)》建议大环内酯类抗生素是治MPP的首选药物。《指南2023》指出新型四环素主要包括多西环素和米诺环素，是治疗MPP的替代药物，对耐药MPP具有确切的疗效，用于可疑或确定的MP耐药的MUMPP、RMMP、SMPP治疗。  

三、儿童使用多西环素的安全性如何？

传统的四环素类药物与钙结合后容易在牙齿上沉积，使牙齿变黄，从而形成四环素牙，因此多西环素说明书中提示：“本品禁用于8岁以下儿童”。

《指南2023》中指出多西环素在推荐的剂量和疗程内，尚无持久性牙齿黄染的报道。多西环素属于新型四环素类药物，与传统的四环素类药物相比，不太容易与钙结合，导致牙齿变黄及牙釉质发育不全的风险很低。

多西环素：推荐剂量为2mg/（kg.次），q12h，口服或者静脉。

米诺环素：首剂4mg/（kg.次），最大量不超过200mg，间隔12h后应用维持量 2mg/（kg.次），q12h，口服，每次最大量不超过100mg。

一般疗程为 10d。

四、儿童使用多西环素的药学监护点和药师建议

儿童应用多西环素的药学监护点包括：

1.监测肝功能（ALT、AST，必要时ALP、GGT、胆红素等），建议2-3次/周，严密观察患儿是否出现皮肤黏膜黄染情况、肝区压痛、腹痛腹胀及大便异常情况。

2.使用初期胃肠道不良反应发生率较高，大多为一过性。应注意尽量在饭后2h内服药，服药后30分钟内避免平躺，以减少黏膜刺激。

3.监测肾功能（评估肌酐清除率Ccr），每周1-2次，观察尿量、尿液形态。

4.监测患儿血常规(中性粒细胞、血小板等)，每周1-2次，警惕四环素类药物相关性骨髓抑制。

5.治疗期间一旦发现患儿不明原因精神差、嗜睡、呕吐头痛等及时告知医师或药师，警惕多西环素相关性中枢症状。

6.因多西环素有“光敏性”，建议用药期间避免日光下暴晒，外出注意防晒以防皮肤过敏。关注用药期间是否有新发皮疹和过敏反应，一经发现及时告知医师/药师。

药师建议：

1、目前能查询到的关于肺炎支原体肺炎相关指南如《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）》等，都认为大环内酯类药物仍然是抗肺炎支原体的首选抗菌药物，只有在其用药72小时无效的情况下才考虑用新型四环素类或者喹诺酮类治疗。

2、肺炎支原体肺炎最佳治疗窗口期为发热后5-10天以内，轻症患者阿奇霉素3天用药无效后再换药对病情预后的影响不大。

3、指南这么规定是对抗生素整体耐药率的考虑，是避免更多抗生素出现耐药的保护性做法。在阿奇霉素用药2-3天效果不明显，还是体温不退的时候建议就医，进行病原体及耐药性检测以指导后续用药。

温馨提示：8周岁以下儿童感染大环内酯类耐药肺炎支原体需要临床医生权衡利弊并且征求家长同意签字确认后才能使用多西环素。家长切莫自行随意用药！