病例这个食管假牙我没敢内镜下取。

病例信息

患者为69岁老年女性。

【主诉】：误吞假牙20小时。

【现病史及既往史】：20小时前误将一排假牙吞入食管，随即出现胸痛和吞咽困难，就诊于当地医院，因医疗条件有限，当天未能作特殊处理。第二天就诊于我科门诊，安排胃镜检查，镜下见：距门齿约20cm处见一规则异物，大小约3.0X2.5cm,一端崁顿于小弯侧粘膜内，镜身无法通过，门诊遂以“”食管异物”收住入院。

立即安排急诊颈胸腹CT。在等CT结果的空隙，我请教了我的一些老师，毕竟这种尖锐的异物我还是取的太少，不够自信。

老师们给了我鼓励：1.距门齿20cm处相对安全，这个部位附近没有重要器官组织，充分注气或者用其他方法扩张开来取出即可，可以用手套或避孕套包裹后取出，或者做静脉曲张套扎用的硬质套管也是可以的。但是也因人而异，有些个子矮的，20公分也有可能有主动脉。2.假牙就是要顺着方向​, 出来的时候别挂住！

至此，我已经摩拳擦掌、跃跃欲试，准备接受挑战了！然而…然而…然而…

【检查】：CT回示：食管中段胸3到6椎体层面不规则金属异物，部分层面金属伪影与气管后壁、隆突、左主支气管壁及主动脉前壁关系密切。这个CT结果让我脑海里浮现出了最近流行的一个名词：食管主动脉瘘！我立刻跑到一楼影像科和他们的一线二线勾兑片子，影像科的同事再次仔细阅片后谆谆告诫：内镜下还是别整了吧！

​待我赶回病房时，胸外科一线二线已经齐刷刷坐在办公室跟家属谈话了（看来这种异物大伙儿都挺重视的）。因异物崁顿时间较长，已经近24小时，术后吻合口瘘风险较高，且基础病多，外科建议转上级医院，家属商量后拒绝转院，因内镜下取有导致误伤主动脉、食管主动脉瘘的风险，家属也拒绝内镜下取异物 ，那没办法，胸外科的同事只能迎风而上了！在转科之前，胸外科的同事小心翼翼的提了一个要求：请把主动脉CTA做了吧！

最终胸外科的同事奋战到凌晨三点，顺利取出假牙，假牙长约4.5cm。后来外科的老师跟我说：这个女患者矮胖体型，门齿20cm正是主动脉弓处！现在患者已经顺利出院。

总结与讨论

前不久看了一篇文章《一例复杂食管异物的经验和教训》 。患者以“误食蛏壳致胸痛5天，黑便1天”入院。这个病例让人心惊肉跳，患者因食管主动脉瘘死亡。

患者以“误食蛏壳致胸痛5天，黑便1天”入院。诊断复杂性食管异物，住的是胸外科。因考虑为复杂性食管异物且崁顿超过24小时，需要紧急取出 ，所以胸外科联系手术室在手术室内进行胃镜检查备异物取出术。在手术室行胃镜：食管距门齿25cm处可见一异物，表面红色血凝块包裏，沖洗后可见少许渗血，异物两侧深嵌入两侧食管壁内。结合 CT 阅片示异物与主动脉弓临近，且有活动性渗血，无法判断异物嵌入壁内位置及深度，于是行“胸腔镜食管游离联合胃镜异物取出”。术中游离中上段食管，动脉夹闭并切断奇静脉弓。将中上段食管游离后，提起远离主动脉弓。此时进胃镜行食管异物取出。术中探查胸腔未见积血、脓液。手术刚结束，患者口鼻涌血约2000ml,予以鼻腔填塞压迫止血后，未见明显出血。接着患者度过了13小时的间歇期，在这间歇期中，患者一直平稳，13小时后患者再次大量呕血 ，急诊胃镜示原来的异物崁顿处活动性喷血，钛夹止血失败，于是急行“开胸探查止血术”，术中探查见主动脉弓部食管侧一破口，搏动性出血，大小约5mm，立即请心外科台上会诊，于直视下缝闭破口，但此时回天无力，患者死亡。

  需要学习的知识点：

1.食管主动脉瘘(Aortoesophageal Fistula, AEF)是一种罕见急症，起病急，病情凶险，死亡率高。

  AEF的发病机制有三种解释：①异物直接刺破主动脉壁，临床极少见，此类患者起病急骤、大出血情况迅速恶化，往往救治不及；②异物逐渐腐蚀穿破主动脉壁产生延期性、单纯性穿孔，临床上较少见；③在异物压迫和继发感染共同作用下，形成假性动脉瘤及广泛的组织坏死，产生动脉壁糜烂，腐蚀性穿孔，往往不能或难以缝补愈合，临床上最常见。

2.Chiari三联征：信号性出血、无症状间歇期、致命性大出血。

几点思考：1.这个医院流程做的比较好，收住在胸外科，胃镜在手术室做的，并及时行“胸腔镜食管游离联合胃镜异物取出”

2.食管主动脉瘘很凶险，死亡率非常高。

3.一旦确诊AEF应行急诊手术处理，不应尝试取出食管异物，否则会造成类似拔塞样的主动脉大出血。

所以，没敢内镜下取，我的顾虑在此！另外最近园子里还流行一根鱼刺的故事，大伙儿可以瞅瞅！

下次如果再碰到食管假牙应该怎么办？还是这样畏畏缩缩的放弃吗？总觉得心有不甘！