这个心内科疾病超 1/4 的人都有，需要治疗吗？怎么治疗？

什么是卵圆孔？

卵圆孔是心脏胚胎时期房间隔的一个生理性通道，位于胚胎期原发隔与继发隔的交界处，通常由原发隔的薄片样结构覆盖形成裂隙样异常通道，类似一功能性瓣膜。大多数人出生后 1 年达到解剖学闭合，3 岁之后仍未闭合者称为卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO），人群患病率 20%~34%^[1]。

卵圆孔未闭的解剖与临床意义认识经历了 3 个阶段的发展。

PFO 的早期认识来自于尸体解剖，被认为是「无意义」的解剖变异。此后PFO作为「矛盾性栓塞」的潜在通道以及与不明原因脑卒中、偏头痛等疾病的关系被报道，封堵治疗也应运而生。

然而 2012～2013 年发表的临床试验并不支持 PFO 封堵预防脑卒中的有效性。但 2017 年后发表的 4 项随机对照试验证明 PFO 封堵治疗不明原因脑卒中安全有效，成为支持有适应证人群经导管 PFO 封堵治疗的有力证据^[2]，近 3 年我国又更新 4 部卵圆孔未闭相关的相关指南、共识，针对卵圆孔未闭可能会导致不明原因卒中之外，也对卵圆孔未闭可能导致的短暂性脑缺血发作、偏头痛、斜卧呼吸⁃直立性低氧血症综合征（platypnea⁃orthodeoxia syndrome，POS）、睡眠呼吸暂停综合征、冠状动脉正常的心肌梗死及神经减压病等疾病的诊治列出了相关流程。

卵圆孔未闭的诊断

超声是 PFO 首选的无创检查手段，也是无创评估 PFO 的「金标准」，既可用于筛查有无 PFO，也可评价可能与栓塞高危及介入治疗并发症相关的解剖特征^[2]。

考虑到 TTE 对 PFO 诊断特异度高而敏感度偏低，需结合右心声学造影评价潜在 RLS 而增加超声对 PFO 诊断的敏感性。需要注意的是，右心声学造影阳性有多种可能，最常见的是 PFO 时，在肺动-静脉分流时（如肺动静脉瘘）右心声学造影也为阳性结果，与激发动作相关的瞬时左心显影是诊断 PFO 的关键。

PFO 临床诊断包含是否存在 PFO、RLS 分流量、PFO 相关解剖评价三个层面。初筛诊断是否存在 PFO 及分流量，建议使用 cTTE 和（或）cTCD，有条件的中心建议二者联合应用提高诊断准确性。诊断困难者进一步行 cTEE。

根据检查结果，可分为以下几种情况，下述表格方便大家理解，记忆。

根据 cTTE 的检查结果，结果可分为：

0 级：无微泡，无 RLS；

I 级：< 10 个微泡，少量 RLS；

II 级：10～30 个微泡，中量 RLS；

III 级：> 30 个微泡，大量 RLS；

考虑 PFO-RLS 诊断的灵敏度和特异度，建议以左心至少 5 个微泡显影作为 PFO-RLS 阳性诊断标准^[2]。

卵圆孔未闭可能导致疾病的分类及处理措施^[1,3,4]

根据是否合并脑卒中，卵圆孔未闭分为卵圆孔未闭相关卒中疾病及卵圆孔未闭相关非卒中性疾病，根据不同的分类，有不同的治疗推荐。

首先，针对无症状的 PFO 患者，可暂不予专科随访；推荐对于偶然（如：体检）发现 PFO 或儿童 PFO 人群，既往无 PFO-AS，反对关闭 PFO（Ⅰ 类，B 级）；

对于有合并症（例如 PFO-AS、PFO-POS 等）的 PFO 患者，建议完善下述检查，必要时行 PFO 封堵治疗；如拟行 PFO 封堵的患者，有如下建议：

1、应常规行 TTE，必要时行 TEE 检查，以排除其他心源性卒中，评估 PFO 的解剖特点（应注意关注：（1）是否存在 ASA（房间隔膨出瘤）（突出方向、深度以及基底宽度）；（2）继发隔厚度；（3）是否存在欧氏瓣或者希阿里网；（4）静息及 Valsalva 动作后房间隔原发隔与继发隔最大分离距离以及重叠长度；（5）是否合并房间隔缺损、左心耳血栓、瓣膜赘生物以及主动脉斑块等。）（Ⅰ 类，C 级）。

2、拟行经导管封堵 PFO 的患者，应采用 cTCD 或/和 cTTE 检查作为对 RLS 的筛选评估，评估静息及 Valsalva 动作后的 RLS 多少（Ⅰ 类，A 级）。

3、拟行经导管封堵 PFO 的患者，如果不能排除肺动静脉畸形通道来源的 RLS，应进行 cTEE 检查以评估微气泡来源（Ⅱa 类，A 级）。

合并有 PFO-AS、PFO 相关性偏头痛、PE（反常栓塞 paradoxical embolism）等的患者，经皮导管 PFO 封堵术能有效降低上述疾病的进行性加重，但具有以下情况的患者，即使存在PFO相关疾病，目前也暂不推荐行 PFO 封堵术：（1）肺动脉高压或PFO作为特殊通道；（2）近期有严重出血病史；（3）全身或局部感染；（4）导管操作径路或心腔内明显血栓形成；（5）有其他明确病因的缺血性卒中；（6）合并其他需要心脏外科手术的心脏畸形。

下面将对PFO常见合并疾病的处理流程分析如下：

一、PFO相关偏头痛

1、推荐偏头痛患者，首先使用偏头痛常规药物治疗（Ⅰ 类，A 级）。

2、推荐偏头痛患者，合并缺血性脑血管病/难治性偏头痛/易栓倾向，应进行 PFO 筛查（Ⅰ 类，B 级）。

3、推荐偏头痛患者，合并 PFO-AS，应选择 PFO 封堵治疗（Ⅰ 类，A 级）。

4、对于未能从常规药物治疗中获益的难治性偏头痛患者，未发现其他偏头痛发病机制，如果有先兆症状/ASA/持续性 RLS 或中～大量 RLS/易栓倾向，相关学科综合评估认为 PFO 封堵的不确定获益较高，风险较低，建议选择 PFO 封堵治疗（II 类，C 级）。可参考下述流程：

卵圆孔未闭规范化诊疗中国专家共识

二、多学科会诊诊断为 PFO 相关 POS（斜卧呼吸-直立性低氧血症综合征platypnea⁃orthodeoxia syndrome）的患者。

此类患者如无严重肺动脉高压，即使无 PFO⁃AS，排除其他缺氧原因后，建议行 PFO 封堵术。

有学者报道继发 PFO 的反向 POS 病例，传统 POS中 的直立低氧血症相反，其表现为仰卧时呼吸困难和低氧血症，直立活动时氧饱和度正常，病理生理机制尚不清楚。临床上对氧疗难以奏效的仰卧位低氧血症患者应排查反向 POS 并明确 RLS 的原因，合并 PFO 者可通过 PFO 封堵纠正低氧血症；

三、对于DCS（减压病decompression sickness）合并 PFO 的患者

1、推荐对于已经发生 DCS 的患者，首先应通过改变生活方式、按照规定减压、减少潜水次数和潜水前吸入高浓度氧气等措施，降低减压事件的发生风险（I 类，B 级）。

2、不建议对潜水员进行 PFO 普遍性筛查（II 类，B 级）。

3、建议对于既往有偏头痛或隐源性卒中等病史，有 ASD 家族史，有 DCS 病史，且潜水频率非常高的潜水员，进行 PFO 筛查（II 类，C 级）。

4、对于有过 DCS 病史，排除了其他危险因素，高度怀疑 DCS 与 PFO 相关，不愿意停止潜水并改变 DCS 危险因素的患者，建议可以考虑经导管封堵 PFO（II 类，C 级）。

5、建议经影像学证实 PFO 封堵后完全无残余分流的潜水员，才能恢复无限制潜水，否则只能进行一些低风险的潜水等行动（II 类，B 级）。

减压病患者中行 PFO 封堵的处理流程

四、PFO合并斜卧呼吸-直立低氧血症（POS）

1、推荐 POS 患者进行 PFO 筛查（I 类，C 级）；

2、关闭 PFO 之前，推荐常规进行标准化右心导管检查，明确 PFO 和 POS 的临床相关性（I 类，C 级）。

3、对于 POS，既往无 PFO-AS 且已排除其他缺氧原因的患者，建议关闭 PFO（II 类，C 级）。

五、针对外周（非脑血管）栓塞

对于既往无 PFO-AS，且临床排除其他栓塞病因的非脑血管周围栓塞（NCPE）（包括心肌梗死（myocardial infarction，MI）、急性肢体缺血、肾梗死、脾梗死或肠系膜梗死等）患者，发现 PFO 伴有 ASA/持续性 RLS 或中～大量 RLS，推荐关闭 PFO（I 类，C 级）。

六、静脉血栓栓塞症

1、对于有深静脉血栓形成病史且既往无 PFO-AS 的患者，不建议在抗栓治疗的同时关闭PFO（II 类，C 级）。

2、对于有血栓形成倾向且既往无 PFO-AS 的患者，不建议在抗栓治疗的同时关闭 PFO（II 类，C 级）。

3、对于有深静脉血栓形成或肺血栓栓塞症病史，有反常栓塞发作的患者，推荐抗凝治疗的同时关 PFO（I 类，C 级）。

七、针对合并 PFO 相关卒中的患者

1、拟行经导管封堵 PFO 的患者，应对其进行适当而全面的评估，以排除其他机制导致的卒中（例如动脉粥样硬化、心脏肿瘤、心律失常等）（Ⅰ 类，C 级）。

2、在接受经导管封堵 PFO 术前，至少应由一位神经内科医师对患者进行评估，以确保 PFO 是最合理的卒中发病机制。如果确定了卒中的其他高风险机制，不应按常规建议行 PFO 封堵术（Ⅱ 类，B 级）。

3、在接受 PFO 封堵术前，应对 PFO 解剖结构、分流程度进行评估，以确定 PFO 在解剖学上是否适合封堵，评估术后管理（Ⅰ 类，A 级）。

4、拟行经导管封堵 PFO 的患者，应进行高凝状态评估。高凝状态是高卒中的风险因素，需要终身抗凝（Ⅱb 类，B 级）。

5、对于选择单纯药物治疗而不接受 PFO 封堵术的患者，抗凝药并不优于抗血小板药物治疗，推荐抗凝或抗血小板二级预防（Ⅱa 类，B 级）（根据目前证据，抗血小板聚集治疗与抗凝治疗相比具有相同的卒中预防风险，但有更低的出血风险，所以建议抗血小板聚集治疗）。

6、16 岁以下 PFO⁃AS 患者，术前必须由包括神经病学专家在内的多学科协作团队讨论，详细评估 PFO 封堵术的获益与介入相关操作的风险，鉴于生理性原因等复杂情况，原则上不建议（或不要）对婴幼儿和儿童患者实施封堵。

7、年龄介于（16～60）岁，血栓栓塞性脑梗死伴 PFO 患者，未发现其他卒中发病机制，PFO 伴 ASA 或中～大量 RLS 或直径 ≥ 2 mm，建议行经导管封堵 PFO 术。

8、60 岁以上 PFO⁃AS 患者，建议行 PFO 封堵，而不是仅使用抗血小板或抗凝治疗，但需要术前评估 PFO 封堵术的获益与介入相关操作的风险。

9、传统血管风险因素（如高血压、糖尿病、高脂血症或吸烟等）少，全面评估（包括长程心电监测除外房颤）后没有发现其他卒中机制，PFO伴ASA或中～大量 RLS或直径 ≥ 2 mm，年龄 > 60 岁、≤ 65 岁者（特殊情况年龄可以适当放宽），建议行经导管PFO封堵术（Ⅱa类，C级）。年轻、单一深部小梗死（< 1.5 cm），PFO 伴 ASA 或中～大量 RLS 或直径 ≥ 2 mm，无小血管疾病的危险因素如高血压、糖尿病或高脂血症等，建议行经导管 PFO 封堵术，且年龄可以适当放宽（Ⅱa 类，C 级）。

10、PFO 相关卒中，并发有明确的 DVT 或 PE 患者，不具备长期抗凝条件，建议行经导管封堵 PFO 术（Ⅱa 类，B 级）。

PFO 相关卒中筛查流程图

具有以下合并症的 PFO⁃AS 患者，需要术前评 PFO 封堵术的获益与介入相关操作的风险：

①合并易栓症的 PFO⁃AS 患者，建议在终生抗凝/抗血小板治疗的基础上行 PFO 封堵，而不是单独抗凝/抗血小板治疗；

②有深静脉血栓病史需要终生抗凝治疗的 PFO⁃AS 患者，建议行 PFO 封堵及终生抗凝治疗，而不是仅终生抗凝治疗；

③有肺栓塞病史且需要终生抗凝治疗的 PFO⁃AS 患者，建议行 PFO 封堵及终生抗凝治疗，而不是仅终生抗凝治疗。

八、经导管封堵 PFO 并发症（心脏压塞、房颤、肺栓塞）等很少见，不影响对封堵器植入的建议水平（Ⅰ 类，A 级）。

PFO 患者临床随访流程建议

1、无症状的 PFO 患者，可暂不予专科随访。

2、对 PFO 相关疾病患者无论选择药物还是介入封堵治疗，均须进行长期随访。

①对于药物治疗患者，随访的关键在于动态监测出、凝血风险，根据服药情况选择血小板聚集率、活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间⁃国际标准化比值监测抗血小板/抗凝效果。根据患者情况，行头部 CT 或 MRI 评估其卒中复发情况。

②对于接受介入封堵治疗的患者，术后早期在关注临床症状复发的同时也应监测其口服抗血小板/抗凝药物相关的不良反应。出院前、封堵术后 1、3、6、12 个月复查 TTE 和心电图，评估封堵器形态和位置，关注术后心律失常情况，并根据患者情况可选择复查 cTCD、cTTE 或 cTEE。

③目前尚无针对 PFO 术后最优抗栓药物治疗方案的推荐。PFO⁃AS 患者选择药物治疗时，根据其是否合并心律失常及其他疾病，可选用抗血小板或抗凝药物治疗，两者在预防卒中复发方面无明显差异，但抗凝治疗出血风险略大。