心力衰竭是心血管领域最后一个战场

心力衰竭（简称“心衰”）相较于冠状动脉硬化性心脏病与结构性心脏病治疗，仍是心血管领域尚未攻克的堡垒，被称为“最后一个战场”，在其治疗水平的提高上，我们还有很漫长的道路要走。

近年来，终末期心衰的非药物治疗，较药物治疗有了更加飞速的进展。国产生命支持系统取得了突破性进展，左室辅助装置（LVAD）在临床的应用，如短期的左室辅助治疗，主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）、Impella以及TandemHeart等；中长期辅助-LVAD（人工心脏）也成为最受关注的治疗终末期心衰的方法之一。介入瓣膜修复也有了非常大的进展。

北京大学第三医院心脏外科副主任、主任医师张喆表示：“心衰的手术治疗在难治性终末期心衰患者中发挥着越来越重要的作用。如果未来能够建立以外科为引领的心衰综合治疗中心，将能够最大限度地整合多学科资源，达到治疗的精细化管理。”

国际上心血管领域一直存在着内外科之间的学术争议，但是正如张喆所说：“这种争议对患者并无意义。内外科双方的最终目的没有分歧，就是使终末期心衰患者获得更好的生命支持，改善生活质量。患者的最大获益是我们共同的最终目标。”

心衰发病率持续增长

心衰是多因素导致的心脏结构和/或功能异常改变，致心室收缩和/或舒张功能发生障碍而引起的一组复杂临床综合征。是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，有较高的病死率和再住院率。

随着年龄的增长，心衰的发病率和患病率逐渐升高。随着人口老龄化，冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病率呈上升趋势，这些因素使我国心衰患病率呈持续升高趋势。

张喆认为：“心衰是未来心血管领域的最后一块战场。近5～10年得益于基因筛查、孕期保健的进步，以及儿童先天性心脏病救治水平的大幅提高，病死率呈下降趋势，先天性心脏病介入治疗量大幅下降，这是一个很好的趋势。随着生活水平的提高，风湿病发病率也在下降，心脏外科瓣膜病领域最常见的风湿性二尖瓣病变也相应减少。而与之相反的是，随着人口老龄化，代谢性疾病的增多，预计未来心衰发病率将会呈现增长趋势。”

心衰综合治疗中心的设想

目前，我国心衰诊疗指导原则大多强调以综合性药物治疗为主策略。近年来，随着新四联治疗方案的推广，药物治疗在慢性心衰治疗方面取得了不少成就，但仍然没有某单一药物能使心衰患者病死率降低。数据显示，单纯接受常规药物治疗,无症状的左心室功能严重减退（美国纽约心脏协会(NYHA)Ⅳ级）患者1年病死率可高达50%。

张喆认为：“在过去的20年里，药物治疗虽然可以缓解心衰的症状，但是逆转心肌重构靠单纯的药物是不足以完成的。如果心衰患者同时合并冠状动脉硬化性心脏病、室壁瘤、瓣膜病等，发展到终末期药物疗效不佳时，手术干预对心衰具有重要意义。通过外科治疗，逆转心室重塑，挽救或替代损伤的心肌，提高心衰患者的生存质量，将成为心衰治疗的主战场。”

目前心脏外科的治疗可以分为4大类：第一类，通过外科手术改善或替代病损心脏的功能；第二类，使用机械装置辅助或替代病损心脏；第三类，运用生物医学手段提高病损心脏的功能；第四类，联合外科手术、生物和机械装置多手段综合治疗。

在张喆看来，外科与内科对整体空间的想象力以及对疾病的理解和思维方式完全不同。心脏外科医生对心脏有更多直观的认识。

心衰患者中有很多心衰合并肾功能不全、脑血管疾病的复杂情况，需要多学科的紧密合作协同，需要医院比较强的综合实力。

张喆提出，在时机成熟或者条件具备时，未来心衰治疗的主流方向应当是建立一个以外科为引领的“心衰综合治疗中心”，患者才能够获得最大收益。他表示：“在全球领先的休斯敦德克萨斯心脏研究中心目前也只是一个雏形。即使在欧美国家，心力衰竭综合治疗中心也是一个比较新的理念，当前，心衰治疗技术日新月异，当心衰患者有多个合并症，同时满足多个外科指南需要实施数种手术治疗时，外科应当是这些治疗主导、协调，将技术的使用控制在合理范围内，以达到患者的精细化管理，实现治疗的合理化和患者获益的最大化。”

作为心脏外科医生，张喆认为：“只有心脏外科才能改变心衰治疗未来的走向，相信未来在心外科领域将会出现更有创新意义的技术。但是不可否认的是，心力衰竭综合治疗中心仍处于设想阶段，它的建立需要医院层面的全力支持才有实现的可能。”

未来心衰研究的焦点

谈及未来心衰研究的方向，张喆认为：“未来心衰的相关研究可能会集中于4个方面，一是介入技术；二是细胞治疗；三是基因改造；四是药物改造。”

第一，介入技术。心衰的器械治疗一直是心衰领域的研究热点，包括提升心肌收缩力、干预神经体液、改善血流动力学、纠正结构异常，相信未来会有更多科研成果和核心技术产出。

血流动力学和重构问题是近来心衰领域的研究热点之一，也是张喆近期的研究课题之一。心衰是由心室充盈或射血受损引起的临床综合征，心衰血流动力学变化贯穿于心衰发生发展的整个过程中，不同类型心衰的血流动力学变化不同。张喆表示：“我们尝试用生物力学的方式解释血管力学，对一些设施或装置进行测评，不断模拟其顺应性。不过血流动力学是基础学科，产出成果需要比较长的周期。”

第二，细胞治疗。干细胞移植是一种有潜力的心衰治疗手段。已有研究表明，在某些情况下，干细胞可以定向分化为特定的组织，并具有旁分泌作用，可提高心功能。目前文献报道的临床应用干细胞主要是自体骨髓血来源未经扩增的骨髓间充质干细胞或单个核细胞，或外周血来源的CD34+、CD133+细胞，此外，骨骼肌成肌细胞、心脏肌球样细胞（CDCs）及诱导多能干细胞（iPSCs）也见于文献报道。

一直以来，干细胞和类心肌样细胞在心力衰竭的治疗中有着广阔的应用前景。由于缺乏可用于临床的种子细胞，且样本数量较少，因此其是否安全有效性还有待于大样本数据验证。张喆认为，虽然由于种种原因，目前全球干细胞治疗的研究进入了冰冻期，但是相信未来细胞治疗仍然有很大的前景。

第三，基因改造。靶向基因转录水平已经成为多种疾病的新的治疗策略，其中也包括心衰。针对心衰的基因疗法期望通过识别治疗靶点基因通过激活细胞内表达来改善症状，但目前仍处于探索阶段。

张喆特别提到马凡氏综合征的治疗。马凡氏综合征是一种常染色体显性遗传病，可累及心血管、眼部及骨骼等多个系统，主要临床表现为蜘蛛指/趾、脊柱侧弯、主动脉病变、瓣膜病变、晶状体脱位等。目前已经明确了马凡氏综合征的某些致病基因，基因为分子诊断、分子分型及后续遗传咨询及治疗选择提供了理论依据。张喆认为，基因治疗是一个充满想象力的空间，未来有望阻断马凡氏综合征这类疾病的遗传趋势。

第四，药物改造。近年来，在药物治疗心衰，方面取得了很多突破，慢性心衰的分类、心衰及其合并症的治疗方法等也在不断更新。药物治疗出现了由传统金三角（ACEi/ARB+BB+MRA）到新的金三角（ACEi/ARB/ARNI+BB+MRA），再到新四联疗法（ARNI或ACEi/ARB+SGLT2i+BB+MRA），但该领域还存在巨大的未满足的市场需求，增加药物数量，及联合应用，同样对心衰患者更有利。

最后，张喆表示：“术业有专攻。如果有一个心衰的综合治疗平台，将外科、细胞治疗、药物干预、基因编辑综合在一个平台上，多方面的力量共同融入心衰综合治疗中心，能够实现资源的合理配置。”

以解决临床问题为导向的医疗创新

目前，我国正在实施“科教兴国”“创新驱动”的战略，多举措积极促进科研成果转化。

张喆直言：“医疗领域创新的最终目的是临床需求，这是非常明确的。医生最了解患者的需求，从科研想法到临床试验再到技术落地，我们需要有临床指导意义的专利应用到患者中，最终改善患者结局。我们要为医生提供多学科合作、企业合作的平台，形成以医学为主导，医工深度融合的双向奔赴局面，实现创新成果的转化。”

未来，医学科学将伴随医工结合，特别是在医疗设备的生产和改造上，随着工程技术的进步和仪器设备的更新，将会对医学的发展产生持续的推动作用。因此，将医药与工业相结合，研制出具有自主知识产权、高效能医用设备的关键产品，必将是我国医疗改革的一个重要方向。

张喆坦言：“当前有把科研当作命题作文的倾向，缺乏临床导向性。医药卫生领域里，目前真正实现产业化、真正能够推动革新的高价值专利还不够。真正能够解决核心技术问题的创新是创造性创新，而不是改进性创新。目前来看，我们更多的只是对技术细节的改造，创造性创新还远远不够。”

专利产业化是一种将科技创新成果向社会生产力转变的过程，其激励效应必须在其产业化进程中发挥最大作用。张喆认为：“多学科的交叉与融合是实现我国医药科技自主创新、促进科技成果转化的重要途径。专利的产生不能单纯依靠医疗卫生行业，专利成果的转化离不开医工结合的多学科交叉融合。”

实际上，许多医疗技术的突破都是在新型医学仪器的开发与升级中受益的。张喆表示：“我国患者基数庞大，临床应用是我们的优势，我们应当利用好这个优势。但是，我国高端医疗装备仍属短板，设备国产化低，很多核心技术我们并不掌握。如左心室辅助装置这样的高端医疗设备还处于模仿欧美国家的阶段。”

对于目前我国医疗创新领域的现状，他有自己的看法：“专利发明多，并不意味着创新能力就强。我们应当看到，科技创新并非一朝一夕之功，尤其是对社会产生深远影响的科技成果，往往需要从量到质的转变。”

张喆在专利转化的过程中，有不少亲身体验。他认为：“目前，专利成果转化中，高校、医疗单位、企业间的分工并不明确。建立医研产协同推进工作机制，应当通过对医疗机构、科研院所、企业等各方主体的责任划分，理清三方的利益关系和利益划分，健全三方的工作程序和协调机制，明晰知识产权的协作机制。”

据悉，张喆团队目前正在进行国家重点研发计划“国产ECMO”的研发，目前正处于临床试验启动阶段。张喆表示：“这项国产ECMO的研发，在技术方面的优势首先是更加注重主机的集成化，设计精巧便携，能够应用于救护车、直升机等救援场景，提升了临床使用的灵活性。其次，膜肺效率更高，提高了泵血效率。第三，操作界面更人性化。第四，价格显著下降。”张喆希望在国家的大力支持下造福广大患者。

 文/《中国医药科学》