张胜兵品《伤寒》第102讲：太阳病（128条 · 结胸大纲）

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张胜兵品《伤寒》

 第102讲：太阳病（128条 · 结胸大纲）

就义诗

浩气还太虚，丹心照千古。

生平未报国，留作忠魂补。

大家好，我是张胜兵，今天是2022年的9月6号，现在是晚上的09:13，感谢大家守候在手机或者电脑旁，来收听我为大家讲的《伤寒论》。

之所以今天的这一首开篇诗，用了一首《就义诗》，但是并不是要去就义的意思，主要这个诗里面有一个补字，留作忠魂补。那么这个补字，用在这里，主要是我想把《伤寒论》有关结胸、藏结，特别是藏结脱简和遗失的地方，想补一补，虽然我学识有限，今天或者明天，因为今天不知道会不会讲到藏结，不自量力想补一补。

补一下这个关于《伤寒论》里面有关藏结脱简的地方，因为藏结在129条，130条讲了之后就没了，而且129条130条所讲的藏结的内容，根本与临床实际是不符合的，脱简很严重，说的这些内容，一看就是遗失了很大一部分的条文，所以我们今天讲第128条条文，把这个结胸和藏结引出来，引出这两个名字，然后我们下节课就要留作中魂补，就想把这个藏结的那内容补一补。

因为这个历史以来的医家，解读藏结的时候，就靠着129和130两条条文，这两条脱了简的条文去解读，非常的牵强附会，我觉得这有悖于一个大家，特别是一个青史留名的大家治学严谨的宗旨，这是有悖的。因此，哪怕就是自己通过临床和感悟补一部分，补的即便不是张仲景他的原文或者本意，只要对后世有影响，能够带来一系列启发，带来那么一点启发，我觉得也是好的。但是补之前要明确指出，这是补的，不是张仲景的原文。

今天就讲第128条条文，因为要把藏结的内容补起来，我们只有等到下结课，因为藏结的内容还很多，我们先讲第128条条文，引出结胸和藏结两个名词。

第128条条文也是《辨太阳病脉证并治（下）》的第一条条文。

问曰：病有结胸，有藏结。其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。

如果我们仅仅只是通过字面上把它白话解，应该这么翻译：这个徒弟问师父说：病有结胸，有藏结，它们各有什么样的临床表现呢？师父回答说：胸脘部，按之疼痛，寸部脉象浮，关部脉象沉，这就是结胸的表现。完了，这一条就这么简单。

那么这一条为什么这么简单呢？究竟把这一个结胸说清楚了吗？显然没有。为什么？因为关于结胸的条文，后面还有好几条，那么它的临床表现和脉象绝非是第128条所说，它只是提到一个引文，引出后面，说了一个大概而已。

而且，根据后面的条文所显示，这个结胸绝对不仅仅只是第128条所说的按之痛，寸脉浮，而关脉沉。不是这样的，或者说不完全是这样的，为什么？因为后面的条文显示，结胸它分两大类，一类是热实结胸，一类是寒实结胸。而128条所说的结胸的临床表现和脉象，更倾向于热实结胸。

那么热实结胸？是邪热与有形之痰水相结于胸脘部，那么包括了胸膈脘腹。 说白了，它的范围是很广的，包括了胸部、胃脘部，甚至胁肋部，有时候牵连到腹部。范围这么广，那么邪热与有形之痰水结于这些地方，这些地方由于有有形的这一个痰水与邪热相结，因此，就会形成什么？形成实证，实热、热实。

那么有东西堵在这里，不通则痛。由于是实证，所以按之则痛。实证是拒按的，虚证是喜按的。所以我们可以明确的是，结胸是实证，而128条所说的它是热实结胸。

你看它按之痛，但是按之痛，并没有说哪个地方按之痛，就证明了是比较广泛的，可以是胸部，可以是胃部，可以是腹部，都有可能。但是他说寸脉浮，那么寸脉说明了什么？寸脉它是主胸中，主上焦或者主表，那么寸脉浮在这里，说明了这个邪热，它在胸部。而关脉呢？关脉主中。关脉沉，说明这个痰水结于中。

寸浮而关沉，反映了这个热与痰水相结的这个病机，由于这个是实证，因此，它的脉虽沉，但是应该是有力的。 因为我们讲拿脉的时候我讲过，有力无力辩虚实。它是实证，它的脉即便是沉，那应该有力。所以说是寸脉浮，关脉沉而有力。那么寸脉浮，指的是胸中有热邪，而关脉沉而有力，证明这个地方有水，痰水。

那么是不是在临床当中的热实结胸就都是这么个脉呢？非也。因为后面有好几条条文，脉象跟这个都不尽相同。

所以仲景在这里所说的寸脉浮，关脉沉，更像是在说医理，不像是在说脉，因为仲景有时候通过脉的表现来阐述一种医理，那么寸脉浮，说明胸中有热，或者是说这个热从表邪而来。上焦嘛，寸脉，寸也可以主上焦，也可以主表。浮脉更主表。那么他讲的是一种医理，更多的讲的是这种医理。

因为这条条文毕竟是在太阳病篇。太阳病篇，那么这一个结胸也好，藏结也好，它们都有可能是由外邪入里所形成，只是患者的体质条件不同。那么外邪入里，也有可能是误下，也有可能是邪气直接入里，与内部的一些痰饮水湿相结，这都是有可能的，后面的条文我们都会讲的，所以它的寸脉浮有几种含义，在临床当中的结胸不一定会寸脉浮。那么重点在这里，更多的是在讲医理，不一定是在讲真实的脉象。

那么既然后面有好多条文都在讲结胸，而且还给出了方药，那么为了大家方便学习，我们先把这个结胸的一些情况，总结一下，为后面的学习条文打下基础。

结胸它分为热实结胸和寒实结胸。热实结胸是邪热与水饮、痰水结于胸、膈、脘、腹所形成。寒实结胸是寒邪与痰水而结于胸、膈、脘、腹，所以这个邪气的寒热是它们的鉴别要点。它们都有痰水，只不过热实结胸是与邪热相结，寒实结胸是以寒邪相结。

那么热实结胸又分为大结胸和小结胸。大结胸呢在不同的条文当中，我们又总结了，分为上结胸、中结胸和下结胸。上结胸它有一些项强，强直，颈项强直，如柔痉状，是汗出，疼痛，气短，烦躁等等。那么后面的条文给出了大陷胸丸。那么中结胸呢？有短气烦躁，心中懊憹、心下硬，后面给出了大陷胸汤。下结胸是指腹部有压痛，有反跳痛，有肌紧张，有这个肠道穿孔的腹膜刺激症，就是为了解释的清楚，让大家能明白的话，就这么个意思。

用了一些西医的名词做解释。那么这个也用的是大陷胸汤。而小结胸是痰热结于心下，说白了就是胃脘。它有压痛，但是没有反跳痛，说白了小结胸并不凶险，用的方子是小陷胸汤。而大结胸是有很凶险的。

那么寒实结胸呢？是寒邪与痰水，结于胸、膈、脘、腹，用的是三物白散，也叫三物小白散。

那么，如果我们通过中医的术语来说，这个大结胸和小结胸，他们都是热邪与痰水相结于胸、膈、脘、腹，那么这种病在西医上叫什么？为什么有的还会有反跳痛这种情况呢？

结胸通过对现代医学的对比，这个热实结胸啊，特别是这个大结胸证，很有点类似于现在的急性的胰腺炎，急性的胆囊炎，急性的肠梗阻。你看急性的肠梗阻，还有肠穿孔，肠穿孔这不就是腹膜刺激征了吗？还有渗出性胸膜炎，你看那个大陷胸丸，它就是倾向于上部的，上结胸说白了就是与这个胸膜有一定的关联，就胸膜炎之类的。

说白了就有点类似于什么？就是胸腔或者这个上腹腔的渗出性的这个炎症，如果是症状比较突出，比较急的就是急性炎症，如果症状没那么突出的，那么就是慢性炎症。总之，在西医上应该是一种渗出性的炎症。那么渗出性的就是相当于有水，中医上叫痰水与热结。像什么急性胸膜炎，急性腹膜炎，急性胃穿孔，急性坏死性胰腺炎，急性胆囊炎，急性化脓性这个梗阻性胆管炎，急性粘连性肠梗阻等等等等，都属于中医里面的结胸范畴。

那么这个小结胸就温柔一点啦，小结胸它是痰热结于胃脘部，它有压痛，它没有反跳痛，说明这个小结胸啊，它不是急腹症，而小陷胸汤，它也比较温柔。所以小结胸，如果在西医上证属痰热结于胃脘部的西医病名属于这一个慢性胃炎呐，急性胃炎呐，胰腺炎呐，或者肋间神经痛，甚至心绞痛，胸膜炎呐，支气管炎呐等等等等，只要有这个痰热结于心下的这些临床表现，都可以用小陷胸汤来治疗，这叫小结胸。

当然，大结胸也好，小结胸也好，都是属于热实结胸。那么，如果我们刚才所说的这些病种没有热，反而有寒呢？那就不能用大陷胸汤和小陷胸汤了，那就要用什么？三物白散。关于大陷胸丸，大陷胸汤，小陷胸汤，三物白散，我们会在接下来的条文当中，逐条逐条的跟大家解剖分析。

至于藏结，历代医家说的都不完善，我个人认为是。因为他们根据129和130条的脱简的条文来强行解读什么是藏结，我觉得说的不够完美，128条已经说了，病有结胸、有藏结。为什么把它们拿出来对比，是因为它们在临床表现上有点类似，都会痛，都有按之痛，身上会痛，而结胸它在第128条说的这个脉象是热实结胸的机理。但是后面又补充了寒实结胸的方药，所以啊，说明了仲景的第128条并没有把所有的结胸全部涵盖，而且后面的大陷胸汤，大陷胸丸，小陷胸汤也并非是128条所说的脉象，所以它这个脉象，更像讲的是结胸的机理，病因病机，并不是它的真实脉象。

因此，我有理由相信，仲景所说的藏结，绝对不是后世医家所称的“藏结是脏器虚衰，阴寒凝结的病症”。现在的所有的教材也好，主流的这一个《伤寒论》的解读也好，都认为藏结是脏器虚衰，阴寒凝结的病症。但是我张某人不敢苟同。正所谓尽信书不如无书，我绝对不会相信藏结就是阴寒凝结，一片虚寒，都是寒相，而且是虚证，因为这个世界上的病种很难有单独的阳证或者单独的阴证，就跟结胸一样。虽然说它大部分属于热实结胸，但是后面又有寒实结胸，有寒有热，就跟感冒一样，有风热感冒，也有风寒感冒，那么藏结可能是五脏的血气凝结，但是不能说它全部都是阴寒凝结，所以我不敢苟同。

只有谁呢？只有胡希恕胡老。他尝试着猜测了一下，他说：通过第129条和130条的条文的描述来看，胡老怀疑这个藏结，这两条的藏结所指的是肝硬化或者肝癌。而且他也只是猜测，并没有进行发散，就带了那么一句，他是怀疑是这个病，因为只有这个病才是难治，才是不治之症。而且这个藏结所说的临床表现与一部分肝硬化，肝癌很相似，毕竟胡老他不是专门治疗癌症的，但是我张某人这几年治癌症多不胜数。肝癌、肝硬化有可能出现藏结，但是绝非所有肝癌、肝硬化都属藏结，而藏结如果仅仅只是肝硬化、肝癌的话，那么又何必用藏结两个字呢？干脆用肝脏结或者肝结算了？何必用藏结两个字？

而且即便是癌症，也不可能全是寒证，也有热证，难道肝癌肝硬化就都是寒证吗？都是虚寒吗？那也不一定，还有的肝癌肝硬化，它是热证的。

所以啊，既然结胸有寒热，藏结我认为也有寒热，但是由于脱简严重，第129条和第130条两条，从文字上看，好像它就是一个寒症，阴寒凝结，其实仲景绝非此意，他只是把这两条条文中的一个寒证拿出来说了一下而已。关于热证，关于其他的，通通的应该是脱简了，不然的话，这个前言不搭后语，这个藏结的内容不完善啊。

但是历来医家就根据这脱简的几条条文，没有进行反思，没有在临床当中进行总结，就一直认定藏结就是脏器虚衰，阴寒凝结之证，而且在这里做比较，他们还很有道理，说结胸是热实结胸，而藏结是阴寒凝结，两个，一个实证，一个虚证，一个热证，一个寒证刚好相反，症状相同，所以拿出来对比，表面上看起来非常有道理，其实际上细细品味完全没有道理。

为什么没有道理呢？仲景后面已经说了，结胸还有寒实结胸呐，难道这里说了藏结就没有热证了吗？结胸都有寒症，藏结为什么就没有热证？所以说这是一个大大的问号。

好，既然这是一个大大的问号，也是近2000年来留给我们，需要我们去填充、去丰富的内容，那么如何去丰富它，如何去填充它？且听下回分解。

好，这结课我们就先讲到这里，下节课我们重点讲藏结。