病例肾功异常 3 天，一确诊便是罕见病？如何识别、诊断、治疗？一文厘清！

非典型溶血性尿毒症综合征（aHUS）是一种罕见且严重的疾病，主要病因为先天性或获得性补体旁路异常，特别是补体旁路调节蛋白的异常^[1]。临床表现为经典三联征：微血管病性溶血性贫血、血小板减少及急性肾功能衰竭^[1]。aHUS 患者预后较差，若不及时诊断并进行治疗，超过一半的患者可能在 1 年内死亡或进展为终末期肾病^[2]。因此，早期识别、正确诊断和积极治疗对改善该疾病患者预后极为重要。

西安交通大学第一附属医院肾内科路万虹教授分享了一例以恶性高血压起病的 aHUS 患者的诊疗过程，患者以「血尿 2 月，发现肾功异常 3 天」就诊，经治疗后各检验指标均正常。一起来看看这个病例中有哪些治疗经验值得学习。

一、病例回顾：以恶性高血压起病，确诊 aHUS，优化治疗方案后各指标好转

l 患者基本信息

男性，36岁，身高 1.75 米，体重 51 千克，体质指数（BMI）16.7 kg/m²，以「血尿 2 月，发现肾功异常 3 天」就诊，于 2024 年8 月 16 日入院。

l 现病史

2 月前无明显诱因出现肉眼血尿，呈全程、无痛性肉眼血尿，未重视，未进一步诊治，3 天前再次出现肉眼血尿，于当地医院就诊，测血压200/120mmHg，查血常规：白细胞 9.04×10⁹/L，中性粒细胞数 77.2%，血红蛋白 87 g/L，血小板 73×10⁹/L；尿常规：尿蛋白 3+，尿隐血 2+，镜检白细胞 5-8/HP，红细胞 20-30/HP，肝功：TP 69.14 g/L，ALB 40.0 g/L，LDH 832 U/L；肾功：Bun 21.1 mmol/L，Scr 612 μmol/L；乙肝五项、甲功阴性；腹部B 超：肝胆胰脾未见明显异常；泌尿系 B 超：双肾弥漫性改变，前列腺增生伴钙化，膀胱未见明显异常，双侧输尿管无扩张。

发病以来，精神尚可，食纳欠佳，恶心，无呕吐无胸闷、气短，无尿频、尿急、尿痛，无关节疼痛，无皮疹，无口腔溃疡，无脱发及雷诺现象等，近 2 月体重下降约 10 kg。

l 既往史

2 年前发现血压高，最高 170/102 mmHg，未治疗，3 天前开始口服硝苯地平缓释片 20 mg 早晨 1 次，10 mg 下午 1 次治疗，未监测血压。

否认肝炎、结核、疟疾病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术史。10 余年前因胸部外伤史住院治疗，无输血史，无药物过敏史，无食物过敏史，无其他过敏史，预防接种史不详。家族史：无

l 入院查体

体温 36.3℃ ，心率：113 次/分，血压：159/98 mmHg，呼吸：20 次/分，神志：清醒，外观：贫血面容，结膜苍白，听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

l 辅助检查

表 1 患者辅助检查结果

l 诊断

非典型溶血尿毒综合征

肾功能不全

肾性贫血

继发性甲状旁腺功能亢进

恶性高血压

恶性高血压肾损害

高血压视网膜病变Ⅲ级

l 诊断思路

患者青年男性，合并恶性高血压，血红蛋白、血小板下降，外周血涂片显微镜下可见裂红细胞，网织红细胞升高，乳酸脱氢酶升高，Coombs 试验阴性，提示存在非免疫性微血管病性溶血性贫血。同时出现急性肾功能衰竭，C3 转化酶抗体水平升高，符合 aHUS 诊断。由于患者起病前无腹痛、腹泻、呕吐等消化道症状，故不考虑产志贺毒素大肠杆菌溶血尿毒综合征。ADAMTS13 活性测定 90.6%，故除外血栓性血小板减少性紫癜。

l 治疗与转归

√ 药物治疗：

依库珠单抗 900 mg iv.drip ，每周 1 次，共 4 次；依库珠单抗 1200 mg iv.drip ，每2 周 1 次，已完成 4 次；

其他药物治疗方案：硝苯地平 30 mg 2 次/日、复方a-酮酸 4片 3 次/日、百令片 132 g 3 次/日、卡维地洛 12.50 mg 2 次/日、多糖铁复合物 150 mg 1 次/日、叶酸 5 mg 3次/日、甲钴胺 0.5 mg 3 次/日、厄贝沙坦 150 mg 1 次/日、罗沙司他 70 mg 每周 1、3、5 口服。

√ 非药物治疗方案：

血浆置换：无；

其他非药物治疗方案：无。

按上述方案治疗后：患者血尿已完全缓解，核心指标变化如下图 1：

患者核心指标的变化

二、病例思考：警惕恶性高血压合并 aHUS，发病后 24～48 小时内应用补体抑制剂治疗可带来更多获益

恶性高血压患者发病初期可合并血栓性微血管病（TMA）表现，尽管该患者无病理学证据，但实验室检查提示存在微血管病性溶血，在除外血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、产志贺毒素大肠杆菌的溶血尿毒综合征（HUS）后可考虑诊断为 aHUS，诊断流程可参考下图2^[1]。

图 2 罕见病诊疗指南（2019版）-非典型溶血性尿毒症综合征诊疗流程[1]

针对该类患者，除积极降压等支持治疗外，依库珠单抗等补体靶向治疗可能使患者更多获益。

在一项开放标签、单组、多中心的 2 期探索性试验（C10-004）中^[3]，依库珠单抗治疗 7 天时，患者的血小板计数、乳酸脱氢酶显著上升，恢复到正常值。

26 周治疗后，63% 的患者达到完全 TMA 缓解，82％ 达到血液学终点，LDH 正常化患者达 82％。与基线相比，73％ 患者肌酐降低 ≥ 25％，86％ eGFR 达到较基线的改善 ≥ 15 mL/min/1.73m^2[4],依库珠单抗可抑制 aHUS 患者的补体介导的 TMA ，从快速改善血液学指标，显著改善肾脏结局，并且 90% 的患者从基线到 26 周达到无血浆置换/血浆输注（PE/PI）事件，显示依库珠单抗治疗期间不再需要 PE/PI^[3,4]。

需要注意的是，aHUS 患者停药时机需根据个体情况谨慎决策。在初诊患者中，约 19%～38% 的 aHUS 患者存在肾脏外表现，包括心肌梗死、肺部的受累、视网膜动脉血栓形成伴视力丧失、肠坏死等^[5]。全球 aHUS 登记研究的数据显示^[6]，存在肾外表现的 aHUS 患者，停药后的复发风险会增加 2.2 倍。该登记处共登记 151 例 aHUS 患者，随访阶段发现，停用依库珠单抗以后，40 例（27.4%）患者出现肾脏外表现，21 例（63.6%）患者出现复发^[6]。因此，建议诊断 aHUS 后的患者，可进一步完善补体相关基因、补体水平、功能及抗补体抗体检测，评估复发风险，以制定长期治疗决策^[7]。

三：小结

aHUS 患者病情复杂，诊断困难，预后差，超过一半患者在 1 年内死亡或进展为终末期肾病，早期治疗可降低死亡率，因此，早期识别、正确诊断和积极治疗对改善该疾病患者预后极为重要。对于这类罕见病需具备一定的早期识别能力，当患者同时出现不明原因的溶血性

贫血、血小板减少和急性肾损伤时，应考虑到 aHUS 的可能，一旦确诊，在 24～48 小时

内应用补体抑制剂治疗，从而改善患者预后。

【专家介绍】

李慧贤 西安交通大学第一附属医院肾内科 主治医师

陕西省保健协会血液净化专业委员会委员

研究方向：肾小球疾病的诊治

参与多项国家级课题，主持省级课题一项，以第一或通讯作者发表SCI论文8篇、核心期刊论文4篇

路万虹，医学博士，主任医师

西安交通大学第一附属医院肾脏内科主任

中国医师协会循证医学分会肾脏病学组委员

中国医药教育协会临床肾脏病学专委会委员

陕西省医学会肾脏病学分会常委

陕西省医师协会肾脏病分会常委

陕西省保健学会肾病专委会副主任委员

陕西省首批罕见病诊疗工作专家组成员

临床及研究方向：免疫相关肾小球疾病；腹膜透析基础研究

承担及参与国家自然科学基金项目、陕西省国际合作项目及自然科学基金项目多项。SCI收录论文30余篇，参编专著3部

参考文献：

[1] 国家卫生健康委办公厅关于印发罕见病诊疗指南（2019年版）的通知.P46

http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/201902/61d06b4916c348e0810ce1fceb844333.shtml

[2] 雷海燕，陈雅波，兰成佃,等. 成人非典型溶血尿毒综合征1例诊治分析并文献复习. 中华全科医师杂志，2024，23(07):734-737. DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20231010-00224

[3] Cofiell R, Kukreja A, Bedard K, et al. Eculizumab reduces complement activation, inflammation, endothelial damage, thrombosis, and renal injury markers in aHUS. Blood. 2015;125(21):3253-3262. doi:10.1182/blood-2014-09-600411

[4] 依库珠单抗注射液-国家医疗保障局

https://www.nhsa.gov.cn/attach/Ypsn2024/YPSN202400128/YPSN202400128(ppt).pdf

[5] Laurence J. Defining treatment duration in atypical hemolytic uremic syndrome in adults: a clinical and pathological approach. Clin Adv Hematol Oncol. 2020;18(4):221-230.

[6] Ariceta G, Fakhouri F, Sartz L, et al. Eculizumab discontinuation in atypical haemolytic uraemic syndrome: TMA recurrence risk and renal outcomes. Clin Kidney J. 2021;14(9):2075-2084. Published 2021 Jan 24. doi:10.1093/ckj/sfab005

[7] 北京大学医学部肾脏病学系专家组. 补体相关性肾病诊断和治疗专家共识[J]. 中华内科杂志,2024,63(03)：258-271