山区农村老年人急性心脑血管事件目击情境真实体验的质性研究
我国是山地大国，有数据显示，2020年我国山区县人口为52 297万，约占全国总人口的40%，年龄结构呈现老年人及留守儿童居多的哑铃状特点［1］。余成普［2］在我国农村疾病谱变迁研究中发现，山区农村老年人受长期饥饿效应、过度劳累，以及生计转型、身体惰性等因素的综合影响，心脑血管疾病发病率快速上升，呈现以患病率高、死亡率高、再入院率高的“三高”特征。而健康中国战略中将提高居民健康素养作为重要任务，并提出2030年达到30%的预期目标，其中安全与急救是其重要组成部分［3］。我国急性心脑血管疾病多发生于院外，有效时间窗内的救治行为是急性心脑血管事件救治成功且获得良好预后的关键［4］，受山区急救体系不完善、交通闭塞等影响，医院急救往往滞后，而急性心脑血管事件的发生者和目击者多为山区农村老年人群体本身，因此提高该群体时间窗内施救能力是降低山区急性心脑血管事件死亡率的关键。因此本研究旨在通过质性研究设计，以知信行理论（knowledge，attitude/belief，practice，KAP）为框架，了解山区农村老年人在目击急性心脑血管事件时的真实体验，从KAP理论知识、信念、行为3个维度析出影响施救的关键因素，为制订提高山区农村老年人心脑血管急症应对和救治能力的相关干预措施提供参考。
1 对象与方法
1.1 研究对象
采用目的抽样法选取访谈对象，根据理论饱和度做出取舍选择，重视样本代表性及典型性。2024年1—2月选取在贵州省遵义山区的农村老年人为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）居住于山区农村10年以上；（3）曾目击他人急性心脑血管事件；（4）知情同意，自愿参与本研究。排除标准：（1）处于生命终末期；（2）无法正常沟通。样本量以资料饱和为标准，最终纳入13例曾目击他人发生急性心脑血管疾病的山区农村老年人。研究对象一般资料见表1。
1.2 研究方法
1.2.1 确定访谈提纲：课题组成员前期通过小组会议以KAP理论的三要素（知识、信念、行为）为核心确定访谈提纲初稿，后在当地基层卫生工作者的协助下对访谈提纲进一步修正，最终确定本研究半结构访谈提纲：（1）您在遇到急性心脑血管疾病情境（心肌梗死/脑梗死/突然晕倒等）时第一反应是什么？（2）您知道的急救知识（方法）有哪些？（3）您是如何获得急救相关知识的？渠道是什么？（4）您认为您成功施救的可能性有多大，影响施救行为的主要因素有哪些？（5）您对主动施救有何看法？
1.2.2 资料收集及质量控制方法：采用入户方式进行面对面访谈，依据信息饱和原则确定最终样本量。课题组成员由村医带领深入至访谈对象家中，访谈前向山区农村老年人说明访谈目的，承诺隐私保护，征得访谈对象同意并签署知情同意书后，根据访谈提纲进行提问，过程中根据受访者文化程度、理解能力及时调整用词，并注意避免主观诱导。依照回答和对象反应进行内容补充和提问策略更新，同时允许受访者自由发挥，挖掘并记录其在相关问题上的潜隐态度，同时在过程中观察并记录访谈对象的精神健康状态、神情、语气、语调、动作等，补充录音资料不足，增强对真实体验的深度挖掘。访谈全程录音，严格遵循知情同意、隐私保密、不伤害的伦理原则，访谈时间为20~30 min/人次。
1.2.3 资料分析方法：访谈结束后，48 h内将访谈录音资料整理为详细文本资料。研究者对录音资料逐字逐句转录、重复听取并整理文本，保留“嗯”“哎”等语气词并进行补充，同时补充记录访谈对象回答敏感问题时的神态和表情并记录被访者家庭环境，便于研究和分析。将文本资料进行编码，采用定向内容分析方法，以KAP理论为框架析出主题：（1）以KAP理论中知识、信念、行为三要素为初始编码主题；（2）反复阅读文本资料，关注与理论框架初始主题相关的内容并进行标记提取，创建新编码并分类；（3）依据新编码与理论框架初始主题的对应性以及类属下新编码内部之间的异同确定是否形成亚主题，以及是否需要增加新主题。
2 结果
通过对访谈资料进行反复分析，并以KAP理论中知识、信念、行为三要素为初始编码进行定向内容提炼，最终将山区农村老年人急性心脑血管事件目击情境下真实体验归纳为3个主题8个亚主题：（1）个体急救知识与技能：急救知识严重匮乏、信息甄别能力弱、信息支持需求存在。（2）紧急情况下施救信念与态度：对生命急救消极应对、对施救作用缺乏信心、施救顾虑较多。（3）突发情境中具体行为：病情反应力差、施救行为问题凸显。
2.1 个体急救知识与技能
2.1.1 急救知识严重匮乏：多数受访者生活主要任务为农作物种植，受文化水平限制，常年劳累、缺乏学习时间、基层医疗中急救知识科普缺乏等影响，基本没有正确的急救知识储备。P1：“我哪知道什么救不救的，你问我菜长虫了我倒是知道打药。”P8：“我是个农民，农民知道啥时候种粮食就行了，粮食的命都管不过来。”P9：“我看到他躺在那，我也不知道该怎么弄，先不动了，省得动了命没有了。”
2.1.2 信息甄别能力弱：山区农村老年人在遇急性心脑血管情境下，出现多方言语和建议时，常缺乏信息甄别能力，从而导致延误黄金急救时间，错过最佳抢救时间窗。P3：“当时我邻居心肌梗死的时候，也有人让打120，但大部分人讲就是白天干活累倒了，按摩按摩就好了，我也不清楚能是什么情况。”P8：“我看电视剧里面掐掐人中就好了，我就先试着掐，看他有反应，以为没什么事了。”P13：“我平时也不会上网，就看看电视里面，电视里面怎么演的，那也没讲遇到这事儿要注意什么。”
2.1.3 信息支持需求存在：部分受访者表示，希望获得卫生工作人员指导，提高急救情境应对能力。P7：“我们这个村里基本上都是老年人，要是村里能有这方面的支持我肯定是愿意参加的，多学点知识总没错，但是村里卫生室这个情况没得什么机会和条件像城里那样。”P10：“我们老家伙多学一点，家里孩子在外面也能放心点。”P11：“你们有没有什么简单的能教我们？复杂的我可能搞不来学不明白，简单点的应该可以，学会点以后看到村里有人出事了也知道该怎么做。”
2.2 紧急情况下施救信念与态度
2.2.1 对生命急救消极应对：受访的山区农村老年人绝大部分为留守老年人，相比于城镇老年人对生命状态负性应对的问题更加严重，多存在孤独、无价值感等心理危机，多数受访者表现出延长他人或自身生命是对个人家庭的巨大负担、死亡是解脱等消极急救态度。P1：“早死晚死都是死，早死早解脱。”P9：“我们这不像城里面要救就救的，没钱啊，你给他救回来又能怎么办，那么多钱后面也是治不下去。”P12：“我们老东西们都无所谓的，别给孩子们添麻烦。”P13：“干活干了几十年，身上到处都是病，一到晚上疼得都睡不着，突然死了也受罪到头了。”
2.2.2 对施救作用缺乏信心：绝大部分受访者表达了对自身掌握急救知识并正确施救缺乏信心，且主要与自身文化水平和从事劳力劳动相关。P5：“医生来肯定能救成功，我们不行、不专业。”P7：“这么动两下有多大用哦。”P8：“我这么按照你教的做也可以的吗。”P12：“孩子你们都不了解我们情况，我一辈子字都不认识两个，这怎么能干得来，还有一堆活儿要干嘞。”
2.2.3 施救顾虑较多：多数受访者表示，在目击急性疾病时，常担心自身施救行为带来的法律责任及邻里关系纠纷。P1：“就怕害死人要坐牢啊。”P4：“事后还有点害怕，遇到不讲理的怕是要赔钱，给自己找事。”P12：“邻里邻居的要是一个没搞好，以后抬头不见低头见怎么办呢。”
2.3 突发情境中具体行为
2.3.1 病情反应力差：多数受访者表示，在急性情境下缺乏疾病感知能力，对病情判断力不足是未及时采取救护措施的主要原因。P2：“当时我脑子一下子蒙了，不知道能做什么。”P7：“我想着看他躺在田里，以为是累了，又看感觉不对劲哪个农民直接躺在地里，过去看看叫不醒，以为中暑了就去叫人了。”P9：“当时看到一个人趴在摩托车上也没注意，以为是骑车累了歇一会，后面人家过来打120人已经没了。”
2.3.2 施救行为问题凸显：多数受访者在急救情境下所采取的急救措施存在严重错误，且所掌握的急救知识多流于表面、缺乏实训，具体施救行为上错误凸出。P4：“我倒是知道要按胸口，但是看人家没反应躺在那不知道要怎么按，按多深，怕肋骨断了，就只能先轻轻按。”P6：“我们这边是山区，救护车来得慢，当时我们几个人就只能把人先放在平板车上人拉着去医院。”P7：“刚开始他说自己头晕头疼，村卫生室就给他挂水，挂着挂着不对劲了当时村医就给他打了120转医院，发现是脑出血，还好发现得早命保住了。”
3 讨论
3.1 聚焦于家庭负担的疾病观，山区老年人对生命急救多呈消极应对
本研究结果显示，多数山区农村老年人在目击他人急性心脑血管疾病以及自身发病预设中均展现出对生命状态的负性心理，表现于不愿因个人疾病增加家庭及子女经济、照护负担，呈现“死亡即解脱”“不给儿孙添麻烦”的疾病观。山区农村老年人多将自我置于家庭整体结构中，强调个人意愿及需求滞后于家庭整体利益［5］，在急性生命情境下对个人义务偏激曲解，个人生命意愿屈从于家庭结构下的个人义务。山区农村老年人的留守属性是导致对生命负性心理的客观原因，王心茹等［6］在研究中指出，患者易由于体恤亲人而隐匿自我的真实需求和期望，当两者缺乏有效的沟通时，会在一定程度上影响个人自主意愿的表达与需求的满足。JOHNSON［7］研究认为与他人沟通和有效的自我表达是缓解个体心理危机的有效方式，社会支持是自我表达的影响因素［8］，结合本研究，个人与家庭和社会的联结是影响疾病应对方式的重要因素［9］。山区农村老年人长期的留守状态，易致孤独感、安全感差等心理特征，而负性心理也是心脑血管疾病的风险因素［10］。相关学者在研究中指出该群体精神健康问题严重，应当关注其精神养老困境［11］。同时本研究发现，山区老年人对医疗服务支出多无实际概念，观念中认为心脑血管急救产生的医疗费用极高，普通家庭难以承担，这是造成生命急救消极应对的重要主观因素。
3.2 受限于个体文化素养，山区老年人心脑血管疾病救治能力水平低下
我国山区农村老年人普遍文化程度低、经济条件差、健康管理意识薄弱，在心脑血管疾病防治救治方面多缺乏正确甄别信息、及时施救的能力，受宗教信仰、地理位置、文化传统等影响，在心脑血管疾病科学救治方面问题严重［12］。本研究发现，山区农村老年人在心脑血管急性事件情境下存在不知道如何处理、处理方式不正确等问题，且在调查中发现该群体对疾病的感知力差，而疾病感知能力影响个体健康行为［13］，本研究中对突发晕倒、头痛、胸痛等症状难以与急性心脑血管疾病联系是导致延误施救的最重要原因。同时在针对山区农村老年人急救知识调查中发现，部分山区老年人的急救知识来源于村里“土方法”，如放血、指尖针刺等，缺乏科学性；或来源于电视剧中的急救剧情，缺乏准确性。综上所述，山区农村老年人在心脑血管急症事件中，呈现救治水平低下、急救素养低的特征。李佳楠等［14］对农村老年人急救素养的研究中发现，该人群急救素养水平低下，与年龄高、长期居家、文化水平程度低及慢病高发、易出现心理问题等因素有关，在急救相关知识中急救电话正确率最高，而其他急救知识处于极低水平，并提出应当从健康行为干预、知识传递等多维度，提高农村老年人急救素养，从而降低或预防急症带来的健康危害。
3.3 受制于急救响应滞后，山区老年人时间窗急救依赖内在动能
受山区急救体系不完善、交通闭塞影响，医院急救往往滞后，本研究发现，农村心脑血管急症发作的第一目击者大多数为同村老年人，而第一目击者的施救态度和信念是影响施救行为及时性、准确性的关键因素。本研究显示农村老年人在面对急性心脑血管事件情境时多缺乏反应力，识别病情速度慢、准确率低，而部分老年人虽能较准确地识别急症，但在具体施救行为上滞后、犹豫，与担心因个人错误施救造成的患者死亡、瘫痪后责任归属有关，同时担忧因施救行为不当造成邻里关系纠纷［15］，与多位学者的研究结果相似，山区农村老年人在目击急症情境时呈现施救主观性差的特点［15-16］。同时本研究还发现，山区农村老年人对常见急救措施如心肺复苏等的急救效果信任程度差，对个人急救行为影响疾病预后的认同性低，并且大多数农村老年人对自身能够掌握急救知识并正确施救的信心程度差。因此本研究提示山区农村老年人的急救态度和信念是内在动能的关键支撑，而提高该群体心脑血管急症救治能力是纠正施救态度及信念的基础，在进行急救知识科普与培训过程中，针对内在动能的提高除科学、简单、易实践的科学知识传播外，还应当注重对善意救助者责任豁免规则的法律知识普及，从法律角度宣传急救失败后的免责问题，以及对村民生命观建设介入，建立其正确的生存观、死亡观以及对意外事件的正确认知，通过以上行动，减轻山群村老年人施救心理负担，从而促进积极行为。
3.4 受限于地区医疗水平，基层急救资源衔接下沉刻不容缓
目前我国山区虽已成功开展“村村通”工程，但山区医疗急救辖区范围广、救护车可及性差、基础急救条件缺乏等问题仍然存在，且基层急救链在乡镇医院与村卫生室间存在明显衔接不足、基层急救资源缺乏有效下沉，导致山区基层卫生心脑血管疾病控制差、急症时间窗抢救困难重重，当前农村急救体系距离国家健康部署要求仍有较大差距［17-19］。村卫生室作为山区老年人急救最快捷的依托，对基层急救资源衔接延伸及下沉至关重要［20］。在解决方案上，黄思语等［21］在农村院前急救延伸研究中提出建设并增强“村民-村医”自救互救环节，包括按照村庄需求、配备急救物资、健全医疗法规服务机构等。熊小飞等［22］在研究中提出引入医疗急救志愿者完善院外急救链。在村民自救环节，提高个体的急救知识及技能至关重要。付雅茜等［23］在对社区医疗急救体系建设的研究中提出通过开展急救培训、讲座等形式的活动构建居民自救网络，本研究在后续调研中发现，部分村卫生室、乡镇卫生院现有的急救科普活动为提高参与度，采取参与可领取部分非处方药物的奖励方法，但多数山区农村老年人由于日常农作、现有急救培训对文化程度有一定要求等原因，拒绝参与。李明烨等［24］研究发现，居民接受急救知识培训的意愿受多种因素影响，其中感知有用性、感知易用性的影响程度最显著，即居民认为急救培训越有效，急救培训内容越容易掌握，对培训的接受意愿越高。因此本研究认为基层卫生服务组织应当充分利用现有条件，如村文化站等，多采用图片、视频等形式，以简单、可行、易掌握为原则开展急救科普活动，促进急救资源有效下沉，提高山区老年人心脑血管救治能力，进而促进急症积极应对和急救黄金时间内正确抢救，促使疾病良性转归，降低死亡率、致残率。
4 小结
山区是我国紧急医学救援网络建设的易忽略点、难点，本研究针对山区农村老年人急性心脑血管事件目击情境下的真实体验进行深入了解，并从知识、信念、行为3个维度探讨影响山村农村老年人施救行为的相关因素，并总结出山区农村老年人心脑血管急症救治的现存问题。提示基层卫生工作者应关注山区农村老年人急症疾病救治能力提升工作，增强其施救的内在动能，并促进医疗资源如科普、设备等有效下沉，链接并延伸基层急救链，从而保障山区农村老年人生命救护权利，提高基层急救效率。
参考文献略
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