【原创】再议六味地黄丸的功效主治

六味地黄丸作为中医经典方剂之一，具有悠久的历史和广泛的应用。其源于宋代医家钱乙的《小儿药证直诀》，是基于《金匮要略》中的肾气丸减去桂枝、炮附子，并以熟地黄取代干地黄而成^[1]。该方包括熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓等六味中药，滋补肾阴为主，兼顾肝脾，在近千年的临床应用中，因其组方严谨、疗效显著而被广泛应用，并逐渐成为治疗肾阴虚的代表方剂^[2]。在临床实践过程中，六味地黄丸能够治疗的绝非仅限于“肾阴不足证”相关疾病，因此，本文试从六味地黄丸处方溯源、组方原理等不同角度，分析其功效主治，为临床合理用药提供参考。

一、源方探析

六味地黄丸的基础方，最早可追溯到东汉末年张仲景的《金匮要略》中的肾气丸，由地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮、附子、肉桂八味药物组成^[3]，功效温阳利水，分别用治脚气、虚劳、痰饮、消渴、妇人转胞等，主要针对“肾主水”功能异常，出现水液代谢异常，具体症状包括小便不利或尿频量多。

宋代儿科名医钱乙认为小儿肾多虚证，且小儿为“纯阳之体”，无需补阳，因此将《金匮要略》中肾气丸里的附子和肉桂两味益火的药物去除，且用熟地黄替代干地黄，并保留其余五味药物，为治疗小儿禀赋不足之“肾怯失音，囟门不合，神不足”而设，形成了六味地黄丸，收载于《小儿药证直诀》。

因此，可以认为，《金匮要略》中的肾气丸适用于肾阴阳两虚、水湿内停证，实为温肾利水之方，而钱乙化裁后的六味地黄丸，适用于小儿阳气甚盛，不需补阳，或肾阳未衰之时，出现的肾阴亏虚、水湿内停证，且易地黄为熟地黄，成为滋阴利水之方^[4]。

二、组方原理

六味地黄丸方中，重用熟地黄为君药，其味甘性温，入肾经，填精益髓，滋阴补肾。臣以酸温的山茱萸滋补肝肾，涩精止遗；味甘性平的山药双补脾肾，既补肾固精，又补脾以助后天生化之源。佐以味甘性寒、入肾膀胱经的泽泻，能利水渗湿、泄肾浊，并防熟地黄之滋腻；味苦性微寒、入心肝肾经的牡丹皮，清泄相火，并制山茱萸之温涩；味甘性平、入脾肾经的茯苓，能渗湿健脾、宁心安神，配山药补脾而助健运。君臣三药相伍，补肝脾肾，实现“三阴并补”，又熟地黄用量为最，《本草纲目》谓熟地黄“填骨髓，长肌肉，生精血”以滋补肾阴；然补阴精之法，必当泻其“浊”，方可存其“清”，使阴精得补，且肾为水火之宅，肾虚则水泛，阴虚而火动，故佐以“三泻”，泻湿浊而降相火，即“壮水之主，以制阳光”^[5]。

按照以上影响甚广的“三补三泻”说法，在滋阴补肾的方剂中配伍利水渗湿药，会使养阴作用减弱，因此，茯苓、泽泻、牡丹皮“三泻”的解释，并不那么通顺^[6]。而且，金锐博士的著作^[7-8]，也从“汤液经法图”理论角度说明，六味地黄丸与《金匮要略》中的肾气丸相比，其功效特点在原来补肾水合补肝木的基础上，“缺失了补肝木，增强了泻肾水，突出了一点点补肺金”，从而增强了泻肾的作用，也即利尿消肿的作用；也因此，六味地黄丸中，二苦（熟地黄、牡丹皮）二酸（山药、山茱萸）一甘（茯苓）一咸（泽泻），“以补肾补肺为主，以泻肾泻肺为辅，补肾补肺故而能滋阴清热、能固精而疗腰膝痛，泻肾泻肺故而亦有利水止咳之效”，诸药合用，共奏滋阴填精、清热利水之效。

三、古籍论述

《医方集解》：六味地黄丸“治肝肾不足，真阴亏损……水泛为痰……”，故治以遵仲景“气虚有痰，宜肾气丸补而逐之”，丹溪“久病阴火上升，津液生痰不生血，宜补血以制相火，其痰自除。”方中用“茯苓渗脾中湿热，而通肾交心；泽泻泻膀胱水邪而聪耳明目”。另外，《医宗金鉴·删补名医方论》：六味地黄丸“治肾精不足，虚火炎上……水泛为痰”。可见，六味地黄丸既可补益肝肾之阴，又化水湿与痰。

四、临床实践

六味地黄丸在水肿性疾病的治疗过程中，不论是单独治疗，还是联合用药都取得不错的效果。在《未刻本叶氏医案》中提到，叶天士将六味地黄丸应用于病机为肾阴不足的浮肿、腹胀等疾患，通过滋补肾阴，调节水液代谢，从而减轻水肿症状^[9]。另外临床实践证明，六味地黄丸合用激素治疗肾病综合症患者比单用糖皮质激素治疗疗效明显提高，可能与补肾固精能消蛋白尿，养肾育阴能消水肿，有助于善后调理以防复发有关^[10]。

六味地黄丸的利水消肿作用可能与其成分的协同作用有关。方中的泽泻、茯苓具有利水渗湿的功效，能够促进体内多余水分的排出，减轻水肿。同时，熟地黄、山茱萸和山药等成分能够滋补肾阴，调节机体的内分泌和免疫功能，从而改善整体的水液代谢。

因此，六味地黄丸除滋补肾阴，用于肾阴亏损引起的腰膝酸软、头晕耳鸣、盗汗遗精等症状外，方中泽泻、茯苓利水渗湿，协助肾的气化而渗利水湿，用于治疗水肿、小便不利等；牡丹皮清泄虚火，用于阴虚火旺引起的骨蒸潮热、盗汗等症状，也有必要体现在其功效主治中。

五、类方比较

（一）滋阴方面，与左归丸、大补阴丸对比

六味地黄丸滋阴补肾，药性平和，补泻兼施，用于肾阴虚伴有轻微虚火的患者，症见除肾阴亏损所致的腰膝酸软、头晕耳鸣、潮热盗汗等之外，还可见口干舌燥、五心烦热、遗精等。

 左归丸，在六味地黄丸基础上去“三泻”（泽泻、茯苓、牡丹皮），加入龟板胶、鹿角胶、枸杞子、菟丝子、牛膝而成，滋阴补肾、填精益髓之力更强，纯补无泻，主治真阴不足证，适用于肾阴亏损较甚，精髓亏虚为主者，症见腰膝酸软、头晕耳鸣、失眠多梦、记忆力减退等。

大补阴丸，主要由熟地黄、龟板、黄柏、知母组成，滋阴降火作用突出，适用于阴虚火旺明显，以骨蒸潮热、盗汗遗精等虚火症状为主要表现者，症见潮热盗汗、咳嗽咯血、耳鸣遗精、腰膝酸软等。

因此，六味地黄丸滋阴补肾效力不及左归丸，滋阴降火效力不及大补阴丸，以其作为滋阴代表方剂，且功效仅强调滋阴补肾有失偏颇。

（二）利水方面，与猪苓汤对比

在养阴利水方面，六味地黄丸与猪苓汤，前者重用熟地黄滋阴，并有山萸肉、山药健脾补益肝肾之阴，后者中只有阿胶一味养阴，所以六味地黄丸养阴作用明显较猪苓汤强。又因二者均含有茯苓、泽泻，可养阴利水，但猪苓汤中另有猪苓、滑石，其利水之效比六味地黄丸强。因此六味地黄丸用于阴虚较重、水湿较轻之证，而猪苓汤则用于水湿较重、阴虚较轻之证。由此，在六味地黄丸的功效主治中增加利水化湿并不为过。

六、讨论

一直以来，关于六味地黄丸的功效主治就存在一些争议。部分学者认为，六味地黄丸并非单纯的滋阴补肾方，而是滋补肝肾、化气利水的攻补兼施之剂。从方剂的组方原理来看，六味地黄丸以滋阴药为主辅，化湿祛浊药为佐使，其功效应当是以滋阴补肾为主，兼有利水化湿之作用。此外，六味地黄丸的“三泻”药的作用也存在争议。部分学者认为，这些药物并非防止补阴太过的“反佐药”，而是利水渗湿的“佐助药”。在临床应用中，若患者无水湿痰瘀之邪，则“三泻”药可删去；若患者兼有水湿痰瘀，则“三泻”药应保留。

而六味地黄丸作为中医经典方剂，古往今来，诸多医家临床辨证施治，发现总结其具有滋阴补肾、利水渗湿、清泄虚火等功效，适用于肾阴亏损及相关疾病。然而，六味地黄丸说明书的功效主治中，仅标注“滋阴补肾，用于肾阴亏损，头晕耳鸣，腰膝酸软，骨蒸潮热，盗汗遗精”，明显限制了其临床使用范围，对其合理使用无形中也形成桎梏。因此，建议药品生产企业以中医药理论为基础，以临床诊疗需求为导向，并结合现代研究成果，完善并修订六味地黄丸的说明书；一线医务工作者，遵循辨证论治原则，合理用药，以期更好地发挥其在现代医学中的价值。

参考文献

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[9]韩诗筠,林志豪,黄硕,等.六味地黄丸在《未刻本叶氏医案》中的应用探析[J].浙江中医药大学学报,2019,43(12):1340-1344.DOI:10.16466/j.issn1005-5509.2019.12.007.

[10]孙传花,杜毅.六味地黄丸的组方解读及临床应用[J].光明中医,2010,25(09):1722-1724.