儿科急诊--便血

病例信息

【患者信息】：患儿男，2岁10月龄，平素身体健康

【主诉】：发热一天余，伴呕吐便血

【现病史及既往史】：患儿前日无明显诱因下出现低热，热峰37.6℃，未特殊处理自行退热。昨日呕吐一次，非喷射样，呕吐物为未消化食物，未见血性液体。昨日解大便2次，大便稀，呈紫红色，有明显腥臭味。无明显腹肌紧张，无咳嗽流涕。昨日于当地儿童医院就诊，查血常规示白细胞高，粪常规示红细胞满视野；完善腹部B超未见肠套叠声像，腹部CT示结直肠内容物多，乙状结肠局部肠壁稍厚，盆腔少量积液；外院予奥美拉唑、头孢他啶输液治疗一次。今日患儿体温正常，无呕吐，但仍解血便1次。近期患儿无不洁饮食史，既往排便史正常。

【检查】：外院血常规：WBC 17.21×10∧9/L，NEU 69.4％，LYM 22.0％，Hb 114g/L，PLT 283×10∧9/L，CRP 7.09mg/L

我院血常规：WBC 7.54×10∧9/L，NEU 35.6％，LYM 56.1％，Hb 85g/L，PLT 230×10∧9/L，CRP 7.61mg/L

粪常规：红细胞＞100/HP，白细胞0-2/HP，血液阳性，隐血试验阳性

粪培养阴性

腹部B超：右上腹见一2.4×1.4cm的小的厚壁肠管回声，形态相对僵硬，其腔与其旁小肠管腔相通，检查期间可见其位置随肠蠕动自右侧腹向右上腹移动（考虑麦克尔憩室可能性大，建议完善其他检查）

异位胃粘膜显像：中腹部髂血管分叉上方核素浓聚灶

【临床诊断】：麦克尔憩室，憩室炎

【治疗经过及结果】：患儿入院后予头孢哌酮舒巴坦抗感染、奥美拉唑护胃。因血常规示血红蛋白明显下降，考虑消化道活动性出血，予禁食、补液、心电监测等处理。完善腹部B超及异位胃粘膜显像提示麦克尔憩室，遂转儿外科。

总结与讨论

麦克尔憩室是一种先天性消化道畸形，发生率约1%~3%，男女比例约为3：1，绝大多数终生无症状，少部分可引起多种并发症。

发病机制：胚胎第2周，内胚层向内卷折形成原始消化管，其中间段即中肠迅速生长。第4周，与中肠相连的卵黄囊部分缩窄为卵黄管，并逐渐闭塞为纤维索条。第8周，此索条开始自脐端向肠端吸收直至完全退化，中肠与脐部亦完全分离。若此过程发生障碍，则可形成多种卵黄管残留畸形。当卵黄管的脐端完全退化而肠端残留时即形成麦克尔憩室，同时卵黄管的营养血管亦可退化不全，成为肠系膜上动脉的一个独立分支而供应憩室。此血管在憩室与肠系膜之间形成血管憩室系膜带，可致内疝发生。

并发症：

1．消化性溃疡　此为憩室内异位胃黏膜分泌大量盐酸和胃蛋白酶所致。其发生率达25%~35%，约半数年龄在2岁以内，主要表现为溃疡出血和穿孔。

憩室溃疡出血是小儿下消化道出血的常见原因，典型特点为无前驱症状，无腹痛，不伴呕吐及腹泻，体温正常。始为暗红色，后为鲜红色，每次约100~300ml，每日4~6次，可致失血性休克，常需输血，但绝少因此死亡。一般2~4d出血自止，数天、数月、数年内多可复发。

憩室穿孔病例中约90%以上为溃疡所致，少数由憩室炎或异物引起。其发病急骤，表现为剧烈腹痛，呕吐，烦躁不安，高热，腹部压痛，婴儿腹肌紧张可不明显，膈下可见游离气体。如延误治疗，可于数小时内出现麻痹性肠梗阻，中毒性休克，死亡率高。

2．肠梗阻　发生率为30%~45%，多为婴幼儿，主要由以下因素引起：

①憩室索带致肠扭转；

②憩室内翻或炎症水肿致肠套叠；

③憩室本身的扭转或扣结；

④Littre疝；

⑤憩室索带或血管憩室系膜带引起内疝；

⑥憩室慢性炎症导致周围肠管严重粘连。临床表现为急性低位肠梗阻，突发剧烈腹痛，频繁呕吐，可见肠型，肠鸣音亢进，腹透可见气液平。如处理不当，可迅速发展为绞窄性肠梗阻，出现脱水，电解质紊乱及中毒症状，预后甚差。

此并发症中有一特殊类型即Littre疝，是指麦克尔憩室单独嵌闭于疝囊内，可有不全梗阻症状。婴幼儿患者腹股沟区可出现与精索平行的圆锥形压痛性包块（所谓“双精索征”）。

3．憩室炎　发生率约为20%，多见于较大儿童，因憩室基底部狭窄，排出不畅或异物存留所致。表现为脐周或右下腹痛、恶心、呕吐、发热、腹部压痛、白细胞升高等，与阑尾炎十分相似，故常常被误诊为后者。

憩室炎的特点为：

①因常有异位组织分泌液的刺激，故症状较重，且可伴有腹泻，便血。

②压痛点偏内，偏高，距脐较近。

③憩室位于肠袢之间，易致肠梗阻。

4．肿瘤　发生率约1%~4%，良性者如脂肪瘤、神经纤维瘤，恶性者如类癌、平滑肌肉瘤等。可表现为腹痛，肠梗阻，便血等。

影像学检查：

在腹部平片上麦克尔憩室通常没有典型影像学表现，CT难区分憩室和肠袢，MRI对显示粘膜及粘膜下的微小病变有局限性。核素显像敏感性、特异性均优于其他检查。