抗鲍曼不动杆菌药怎么选？这一篇讲明了！

撰文 | 师春焕

鲍曼不动杆菌属非发酵革兰氏阴性杆菌，为条件致病菌，广泛分布于医院环境，易定植在患者的皮肤、结膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等部位。那么，感染鲍曼不动杆菌抗菌药物如何选择呢？一起看看吧。

耐药鲍曼不动杆菌的类型

一、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）：指对下列5类抗菌药物中至少3类药物耐药的菌株，包括抗假单胞菌头孢菌素类、抗假单胞菌碳青霉烯类、含有β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂、氟喹诺酮类、氨基糖苷类。

二、广泛耐药鲍曼不动杆菌（XDRAB）：是指仅对1-2种潜在有抗不动杆菌活性的药物（主要指替加环素和/或多黏菌素）敏感的菌株。

三、全耐药鲍曼不动杆菌（PDRAB）：指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多黏菌素、替加环素）均耐药的菌株。

抗感染治疗原则

应综合考虑感染病原菌的敏感性、感染部位及严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点。主要原则有：

1、鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药，应尽量根据药敏试验结果选用抗菌药物；

2、联合用药，特别是对于XDRAB或PDRAB感染常需联合用药；

3、通常需用较大剂量、较长疗程；

4、根据不同感染部位选择组织浓度高的抗菌药物，并依据PK/PD特点制定最佳给药方案；

5、肝肾功能异常者及老年人使用抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况做适当调整；

6、混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌。

鲍曼不动杆菌的抗菌药物

一、舒巴坦及含舒巴坦的β-内酰胺类抗菌药物的复方制剂

舒巴坦为β-内酰胺酶抑制剂，对不动杆菌属细菌具有抗菌作用，含舒巴坦的复方制剂对不动杆菌具有良好的抗菌活性。国外常使用氨苄西林/舒巴坦，国内多使用头孢哌酮舒巴坦。对于一般感染，舒巴坦的常用剂量不超过4.0g/d，对MDRAB、XDRAB、PDRAB感染，舒巴坦剂量可增加至6.0-8.0g/d，分3-4次给药。肾功能减退患者，需调整给药剂量。

1、头孢哌酮舒巴坦（2:1规格）

常用剂量3.0g，Q6-8h，静脉滴注。对于严重感染者可根据药敏结果与米诺环素、阿米卡星等联合用药。

2、氨苄西林/舒巴坦

给药剂量为3.0g，Q6h，静脉滴注。治疗严重感染患者时需与其他抗菌药物联合应用。

二、碳青霉烯类

临床应用的品种有亚胺培南、美罗培南及比阿培南，可用于敏感菌所致的各类感染，或与其他药物联合治疗XDRAB或PDRAB感染。治疗中枢神经系统感染时，美罗培南剂量可增至2.0g，Q8h。针对敏感性下降菌株[最小抑制浓度（MIC）4-16mg/L]所致感染，增加给药次数、加大给药剂量、延长静脉滴注时间，可延长血药浓度高于MIC的时间，对部分感染病例有效。

三、多黏菌素

为多黏菌素B及多黏菌素E，可用于XDRAB、PDRAB感染的治疗。此类药物具有肾毒性及神经系统毒性，需要注意监测肾功能。另外，多黏菌素E存在明显的异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物。

四、替加环素

对MDRAB、XDRAB有一定抗菌活性，但近期耐药菌株不断增加，应根据药敏结果选择。由于其组织分布广泛，血液浓度、脑脊液浓度低，治疗血流感染及颅内感染时，常需与其他抗菌药物联合应用。不用于治疗尿路感染。

五、氨基糖苷类

多与其他抗菌药物联合应用。对于严重感染但肾功能正常者，可加量至800mg/d。因其肾毒性常见，需注意监测肾功能及尿常规，有条件的最好监测血药浓度。

六、其他抗菌药物

可依据药敏结果，选择喹诺酮类如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星，第三及第四代头孢菌素如头孢他啶、头孢吡肟，其他β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂如哌拉西林/他唑巴坦。体外研究表明，利福平与其他药物联合应用时可起协同杀菌作用，但不推荐常规应用。

表1 鲍曼不动杆菌抗菌药物的选择

抗感染治疗方案

一、非多重耐药鲍曼不动杆菌感染

可参考药敏结果，常选用β-内酰胺类抗菌药物等。

二、MDRAB感染

应依据药敏结果选择抗菌药物。常选用头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗菌药物，必要时可与氨基糖苷类、氟喹诺酮类等抗菌药物联用。

三、XDRAB感染

通常需两药联合甚至三药联合。治疗合并有多重耐药肠杆菌科细菌感染的常选择含有碳青霉烯类抗菌药物的方案。

1、两药联合方案：①含舒巴坦的复合制剂与米诺环素（或多西环素）、多黏菌素E、氨基糖苷类抗菌药物、碳青霉烯类抗菌药物等联用，国内常应用此方案，如头孢哌酮舒巴坦联合多西环素或米诺环素；②多黏菌素E与含舒巴坦的复方制剂、碳青霉烯类抗菌药物联用；③替加环素与含舒巴坦的复方制剂、碳青霉烯类抗菌药物、多黏菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗菌药物联用。

2、三药联合方案：①含舒巴坦的复方制剂与多西环素及碳青霉烯类抗菌药物联用；②亚胺培南与多黏菌素或妥布霉素联用等。

四、PDRAB感染

根据药敏试验选择有效的抗菌药物，且多需联合用药。根据国外研究，对多黏菌素异质性耐药的鲍曼不动杆菌，可能恢复对其他种类抗菌药物的敏感性，故可尝试多黏菌素与β-内酰胺类抗菌药物或替加环素联用方案，但疗效仍需大规模的临床研究验证。此外，可依据抗菌药物的PK/PD特点，通过增加给药剂量、增加给药次数、延长给药时间等加强抗菌药物的治疗效果。

常见不同类型的鲍曼不动杆菌感染的治疗

表2 不同类型的鲍曼不动杆菌感染的治疗^[1]

参考文献：

[1]郭伟 张国强 赵志刚.急诊抗感染治疗指导手册.人民卫生出版社.2022-06-01

[2]《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组.抗菌药物临床应用指导原则:2015年版[M].人民卫生出版社,2015.

[3]王明贵.耐药革兰氏阴性菌感染诊疗手册[M].人民卫生出版社,2022.