5个案例！帮您解答哮喘治疗的用药难题

不同患者的用药疑问，你都能解释吗？

哮喘作为一种常见的慢性呼吸系统疾病，坚持长期、规范化治疗是疾病管理的重要手段，合理的药物治疗可以有效控制哮喘患者症状，减少哮喘的急性发作。但是，临床中用药的场景往往更加复杂，存在各种影响疾病药物治疗的因素，该如何处理呢？接下来，这5个案例我们逐一击破！

案例1：患者王女士被诊断为妊娠期哮喘，担心激素类药物会对胎儿产生不良影响，咨询是否可以不用药物治疗？

分析：妊娠期哮喘是指女性怀孕期间出现的哮喘。未控制的妊娠期哮喘会导致孕妇发生子痫或妊娠高血压综合征，还可增加围产期病死率、早产率和低体重儿的发生率^[1]。因此，治疗是必要的。

关于药物治疗是否会对胎儿产生不良影响，是一个需要关注的问题。现有研究证实，目前治疗哮喘的药物，尤其是吸入性糖皮质激素（ICS）和短效β₂受体激动剂，在妊娠期使用是相对安全的^[2-4]。

①ICS：控制哮喘的基础抗炎药，也是有效的哮喘控制药物。在所有ICS中，吸入用布地奈德的安全性数据积累多，应用普遍，该药也被美国食品药品管理局（FDA）评定为妊娠B类的ICS药物，故推荐妊娠期及哺乳期哮喘患者使用布地奈德治疗。

②短效β₂受体激动剂（SABA）：治疗支气管哮喘急性发作的重要药物，妊娠期使用相对安全。该类药物主要包括沙丁胺醇（C 类）、特布他林（B类）等。

③长效β₂受体激动剂（LABA）：常用的有福莫特罗、沙美特罗等，两者都属于妊娠C类药物。沙美特罗和福莫特罗的回顾性队列研究均显示其良好的安全性。

④抗胆碱能药物：不能耐受β₂受体激动剂的哮喘患者可选用此类药物。抗胆碱能药物主要包括短效抗胆碱能药物（SAMA）如异丙托溴铵（B类）和长效抗胆碱能药物（LAMA）如噻托溴铵（C类）。

⑤茶碱类药物：该药有支气管扩张和抗炎作用，属于C类药物，与其他常用的哮喘药物相比，茶碱的不良反应更多，不宜作为孕期哮喘患者的首选用药。

⑥白三烯受体拮抗剂：哮喘维持治疗中的重要组成部分。FDA仅是通过白三烯受体调节剂动物实验的研究结果而将其划为妊娠分类中的B类药物，目前对于白三烯调节剂的人类妊娠研究仍旧有限。因此，此类药物不作为妊娠期哮喘患者的首选用药。

案例2：患者张女士患慢性支气管炎，有痰咳不出，医生为其开具乙酰半胱氨酸颗粒。因说明书上写支气管哮喘禁用，担心自己不能使用该药。咨询是否可以服用？

分析：张女士所患的慢性支气管炎与支气管哮喘是两种不同的疾病。慢性支气管炎是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，而支气管哮喘则是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，主要表现为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难等症状。

乙酰半胱氨酸作为一种祛痰药，其作用机理是通过刺激粘膜纤毛清除，帮助痰液排出。然而，这种刺激作用在某些情况下可能引发支气管痉挛，特别是对于已经有气道高反应性或哮喘倾向的患者来说。

查阅说明书，一部分乙酰半胱氨酸说明书【禁忌】一项中写明：哮喘患者禁用本品；另一部分说明书在【注意事项】提醒：患有支气管哮喘的病人在治疗期间应密切观察病情，如有支气管痉挛发生应立即终止治疗。

患者并非哮喘，而是慢性支气管炎，并不属于禁用人群。但是，使用此药物仍有可能诱发支气管哮喘。因此，患者可以服用此药，但应密切观察病情，并随身携带急救药品，若诱发哮喘方便立即解救。

案例3：刘先生患有哮喘3年，使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂，每日1次，每次1吸。自我感觉哮喘控制较好，每周发作3～4次，使用硫酸沙丁胺醇气雾剂缓解。此次就诊，医嘱布地奈德福莫特罗粉吸入剂每日1次，每次2吸。问：为何医生加大了布地奈德福莫特罗粉吸入剂的单次剂量？

分析：哮喘的治疗目标是实现哮喘的总体控制。尽管刘先生自我感觉哮喘控制较为满意，但每周仍有3～4次发作，说明哮喘症状并未完全得到控制。根据2024版全球哮喘防治创议（GINA 2024）全球哮喘防治指南的“五阶梯图”^[5]，当目前的布地奈德福莫特罗吸入剂量不能控制哮喘症状持续和（或）急性发作，应给予升级治疗，选择更高级别的治疗方案直至哮喘得到控制。

升级治疗的方案之一即为增加ICS/LABA的剂量。增加吸入剂量，这是为了更好地控制哮喘发作。哮喘得到控制后，肺功能的下降情况能够得到较好遏制，有助于患者接近正常的生活状态。

案例4：患者王女士，56岁，最近2个月咳嗽频繁，夜间加重。自行服用止咳中药，效果不明显。经检查后医生诊断为咳嗽变异性哮喘。处方开具布地奈德粉吸入剂，患者了解此药为激素类药物，咨询可以不用吗？

分析：咳嗽变异性哮喘（CVA）的治疗原则与哮喘大致相同，推荐单用ICS治疗或吸入ICS+β₂受体激动剂治疗。治疗时间在8周以上，部分患者停药后复发，需要长期治疗^[1,6]。

早期使用ICS不仅可以控制咳嗽的症状，还可有助于预防咳嗽变异性哮喘发展为典型哮喘。布地奈德粉吸入剂主要作用于局部，其不良反应多为口腔局部反应，可以通过正确的使用方法（如用药后清水漱口等）避免不良反应的发生。为避免疾病进一步发展，建议坚持足疗程用药。

案例5：患者吴女士咨询哮喘服用茶碱类药物，缓释片是否优于普通片？有何注意事项？

分析：茶碱类药物因不良反应多、安全性不高，在哮喘治疗中地位逐渐下降。根据我国《支气管哮喘防治指南（2020年版）》，对于使用ICS/LABA后仍未得到控制的哮喘患者，可以加用缓释茶碱作为哮喘的控制治疗。

口服缓释型茶碱后，昼夜血药浓度平稳，平喘作用可维持12～24小时，尤其适用于夜间哮喘症状的控制。而茶碱普通片，通常是在有症状时按需使用，通过迅速解除支气管痉挛缓解哮喘症状。

茶碱治疗窗较小，所以应用茶碱缓释片时要注意剂量和个体差异。对于老年人或肝肾功能不全者使用时最好能够监测茶碱的血药浓度。缓释片服用时不可压碎或咀嚼。

小结：

这些案例都是临床患者常见的问题，多数患者对于哮喘的药物使用仍存在许多误区，医生在开具处方后，对患者做好用药说明和解释是哮喘管理和长期控制的关键一环。

参考文献 共6篇

[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南(2020年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2020, 43(12):1023-1048.