严重脊柱侧凸手术患者的麻醉管理
一、病史简介
一般情况：男性，27岁，身高140cm，体重40kg（半年前36kg）
主诉：发现脊柱侧凸14年
现病史：
- 患者14年前发现后背部不对称，未行诊治，3年后因脊柱侧弯明显加重就诊于外院，因手术费用高风险大未治疗；
- 约4年前出现活动后气促、心率快再次就诊于外院，予口服药物降心率对症治疗；
- 半年前至我院就诊，行颅骨头环持续牵引，现为下一步治疗以“脊柱侧凸”收入院。
既往史：4年前发现心率快，静息最快心率150次/分，予口服“富马酸比索洛尔片”2.5mg Qd治疗，服药期间心率控制在100次/分左右，否认其他特殊病史。
二、诊治经过
▽ 术前诊断
脊柱侧弯、窦性心动过速、肺动脉高压、重度限制性通气功能障碍、胸廓畸形、肺部感染。
▽ 拟行手术
经后路T9椎体全切，椎弓根钉棒系统内固定，截骨矫形，胸腰椎植骨融合，胸廓成形术。
▽ 抗纤溶方案
大剂量氨甲环酸治疗：TXA负荷剂100mg/kg，维持量10mg/kg/h至术毕。
▽ 辅助检查
胸腹部CT：
右肺中、下叶及左肺下叶肺不张，双肺下叶片状密度增高影，肺动脉主干增宽，肺动脉高压，胸腹主动脉CTA未见明显异常，冠脉未见明显异常，右心室增大。
心肺运动试验报告：
- 静息心电图：窦性心律，电轴右偏，部分导联ST轻度抬高；
- 静息肺功能：重度限制性通气功能障碍，MVV降低；
- 运动耐量：极重度减退；
- 峰值公斤摄氧量（PeakVOz/kg）： 11.1ml/min/kg。
血常规：
WBC:4.72x109/L，NEU%:69.7%，HGB:158g/L，RBC:5.34x1012/L，HCT:46.5%，PLT:252 x109/L
血生化：
总胆汁酸:16.7umol/L，UA:442umol/L，余无异常，ALB:41.1g/L，CREA:64umol/L
凝血功能：
无异常，PT:11.1s，APTT:27.2s，FIB:3.90g/L，TT:15.6s，INR:0.96
心肌损伤标记物：
无异常，肌钙蛋白T:0.007ng/ml，NT-proBNP:27pg/ml
尿常规和大便常规：
无异常
血气分析(FIO2 29%) ：
pH:7.40、PaO₂:62.2mmHg、PaCO₂:42mmHg、BE:1.1mmol/L、pO₂/FIO2:214
▽ 术中情况总览
▽ 术中血气分析总览
▽ 术中TEG对比
三、结果
▽ 术后血常规变化
▽ 术后凝血功能变化
▽ 术后肝功能变化
▽ 胆红素变化
▽ 总体转归
ICU带管7h后，顺利拔除气管导管，呼吸平稳 ，ICU停留33h后即转回骨科病房，生命征平稳，3次术中唤醒实验均无术中知晓，矫形后心肺功能有所改善、适应尚可，围术期无严重麻醉相关并发症发生，术后身高增长12cm，患者满意度非常高。
四、点评与讨论
该案例代表了高水平的麻醉管理，术前评估到位，提前进行了凝血工作的纠正和预防，有效防止了凝血功能紊乱这一问题。
围术期的监测过程比较完善，保证了用药的精准度，循环控制得当，头高位的体位摆放细节把控较好，血气分析堪称完美。
整体上作为十分优秀的病例，体现了麻醉管理的面面俱到，为今后的临床工作提供了借鉴。
Q：围术期使用大量的氨甲环酸，术后会不会出现静脉血栓或者肺栓塞的情况呢？另外，术后有没有对病人的肺高压进行监测呢？
A：氨甲环酸的用量的确较大，但是该方案是有文献支持的，上千成功案例在围术期并没有出现相关的问题。
术后并未对该病例进行肺动脉高压的监测，日后的手术仍需着重统一观察，感谢毛教授的宝贵建议。
Q：请教一下在血气分析中碳酸氢钠是如何使用的呢？该病例是使用什么办法将乳酸控制得如此完美呢？
碳酸氢钠的使用实际上还是取决于病例的临床处理结果，由于对该患者的凝血干预较早，未出现酸碱失衡的状况，没有做控制性降压。
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点评专家：
云南省第一人民医院 金华 教授
陆军特色医学中心 毛庆祥 教授
上海交通大学医学院附属第九人民医院 陆智杰 教授
病例作者：
昆明医科大学第二附属医院 欧阳杰 教授
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