病例甲状腺相关性眼眶病（Graves 眼病）

作者：武汉高尚医学影像诊断中心放射科张帆

病史摘要

患者，男 ，43岁，确诊甲亢3年；

神清，无胸闷心悸，双侧眼球突出，眼睑闭合不全，上睑退缩、迟落，部分伴有眼睑水肿、结膜充血，畏光流泪，限制性眼球运动障碍。

检查所见

实验室检查

甲状腺功能三项示

游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）10.69pmol/ L ↑

游离四碘甲状腺原氨酸（FT4）25.67pmol/ L ↑

促甲状腺激素（TSH）0.16uIU/ml ↓

影像检查

图一：双侧眼球突出，右眼内直肌、上直肌、下直肌及左眼上直肌、内直肌、下直肌、外直肌肌腹增粗，最宽径约11.6mm；左眼长轴相对右眼略偏向鼻侧（内斜视）

图二：双眼前房顶距双侧颧突连线垂直距离分别约为：右侧26.2mm，左侧28.35mm

图三：CT矢状位MPR重建。双侧眼球突出，上直肌、下直肌增粗

图四：眼外肌增粗

图五：内直肌、上直肌、下直肌肌腹增粗，T1呈等信号、T2压脂呈高信号

影像所见

双侧眼球突出，双眼前房顶距双侧颧突连线垂直距离分别约为：右侧26.2mm，左侧28.35mm，右眼内直肌、上直肌、下直肌及左眼上直肌、内直肌、下直肌、外直肌肌腹增粗，最宽径约11.6mm；左眼长轴相对右眼略偏向鼻侧，双侧眼眶外上下缘见弧形脂肪密度影与眶内脂肪相连续；双侧眼球内玻璃体、晶状体密度正常，眼环光滑完整，边界清晰且厚度正常；双侧视神经走行及粗细未见异常;球后脂肪显示清晰，呈均匀低密度，眼静脉未见增粗，泪腺未见增大；双侧眼眶眶壁结构边界光滑、清晰，未见明显骨质异常。

诊断意见

1、符合甲状腺相关性眼眶病表现，请结合临床；

2、内斜视。

讨 论

一、概述：

甲状腺相关眼病(thyroid-associated ophthalmopathy，TAO;thyroid eye disease，TED)，又称格雷夫斯眼病(Graves′ ophthalmopathy，GO)、甲状腺眼眶病，是与甲状腺疾病密切相关的一种器官特异自身免疫性疾病，位居成人眼眶疾病发病率前列，也是弥漫性毒性甲状腺肿(Graves′ disease，GD)常见的甲状腺外表现，其发生率占GD的25%~40%，亦可见于2%慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者、少数甲状腺功能减退(甲减)患者和甲状腺功能正常人群。

TAO的临床表现复杂，可引起单眼或双眼眼睑退缩、眼球突出、复视、限制性斜视、暴露性角膜病变和TAO视神经病变(dysthyroid optic neuropathy，DON)等，严重影响患者的生活质量。结合典型的临床表现、实验室检查和影像学检查结果可诊断TAO，并进行临床活动性和程度评估，确定疾病的分期和分级，制定治疗方案。TAO除了眼部治疗还应进行控制甲状腺功能等全身治疗，需要眼科、内分泌科、普外科、放射治疗科、核医学科及影像科等多学科联合。本指南依据国内外循证医学临床研究证据，针对TAO诊疗中的主要临床问题提出推荐意见，旨在建立TAO的规范化诊疗流程，指导我国临床医师为TAO患者制定合理的诊疗方案，提高TAO的诊疗水平。

二、常见病因

高危因素包括吸烟、严重甲亢、起病时高水平游离三碘甲状腺原氨酸或甲状腺功能不稳定、高水平促甲状腺激素受体抗体（高于参考值上限5倍）、新发TAO；低危因素包括不吸烟、TAO长期稳定（2年以上）、无高水平促甲状腺激素受体抗体。

三、常见分类

①甲状腺功能异常+眼征：Graves 眼病；

②甲状腺功能正常+眼征：眼型Graves 病。

四、临床表现

1、眼睑退缩：上睑位置因疾病上抬，导致“露白”现象。

2、眼球突出：排除种族差异和高度近视眼，个体突眼度较原有水平增加超过2mm则要考虑眼球异常突出。

3、软组织炎症：疾病早期处于炎症活动期可出现眼睑充血水肿、结膜充血水肿、泪阜水肿等症状。

4、眼球运动障碍和斜视：由于眼外肌受累，可出现限制性眼球运动障碍，导致复视、斜视、视力下降。

5、角膜暴露：由于眼球突出，角膜暴露可导致角膜干燥、感染、溃疡，甚至穿孔。

6、视神经病变：严重的眶周组织炎症和水肿可压迫视神经，导致视神经病变，出现视力下降、视野缺损等。

这些症状可能因个体差异而有所不同，部分患者可能仅表现为眼部不适、视力下降等轻微症状，而部分患者则可能出现严重的眼部并发症，如角膜穿孔、视神经病变等，甚至导致失明。需要注意的是，甲状腺相关性眼病的症状可能与其他眼部疾病相似，因此需要进行详细的眼部检查和甲状腺功能检查，以明确诊断。

五、临床病例表现

正常VS突眼

治疗前后对比

仅专业人士可见

去登录

影像学表现

主要表现为突眼，多为双侧，亦可为单侧；眶脂体增厚，眶隔脂肪疝，泪腺增大、脱垂；

眼外肌增粗，以肌腹增粗为主，肌腱不受累，特点：双侧、多发、对称，以下直肌、内直肌增粗为多见，其次是上直肌、和提上睑肌，偶尔累及外直肌。

【相关测量】

眼球突出：

1、在横轴位图像上，于两侧颧突之间作一连线，正常人大约有眼球的1/3位于该线之后，如位于此线后方的眼球面积少于1/3时，指示有意义的眼球突出。

2、在横轴位图像上，双眼前房顶距双侧颧突连线垂直距离>18mm，判定眼球突出，或单侧眼球垂直距离差>3mm，判定单侧眼球突出。

CT测量眼外肌正常厚度：下直肌4.8mm、内直肌4.2mm、上直肌4.6mm、外直肌3.3mm。

眼球突出度分级

六、鉴别诊断

1、炎性假瘤（肌炎型）：多为单条眼肌受累，肌腹、肌腱同时增粗，眼外肌受累顺序：上直肌、内直肌，常同时累及泪腺、眼睑、眶尖及邻近肌锥外间隙；

2、颈动脉海绵窦瘘：多有搏动性眼球突出、眼上静脉扩张及眶部血管杂影，眼眶静脉压增高，眶软组织淤血，可见多条眼外肌增粗，增强检查海绵窦异常增宽、强化；

3、眼外肌转移瘤：原发肿瘤病史，眼外肌结节状增粗及强化。

4、属于常见疾病，典型影像表现+实验室检查可以确诊Graves 眼病。另经治疗后，需要对比眼外肌受累范围、程度，对炎症活动性进行评估。

七、治疗及预后

治疗方法：药物治疗、放射治疗、手术治疗

预后情况取决于多个因素，包括病情的严重程度、治疗的及时性、患者个体差异以及治疗方法的选择等。

以下是关于甲状腺眼病预后的一些关键点:

1、病情严重程度：轻度甲状腺眼病患者，症状可能包括轻微的眼部肿胀和干涩，这类患者通过规范治疗通常可以获得较好的预后。然而，重度患者可能会出现明显的眼球突出和视力严重受损，治疗难度较大，恢复效果可能有限。

2、治疗及时性：早期发现并积极治疗甲状腺眼病可以有效控制病情的进展，提高治愈的可能性。如果延误治疗，病情可能会加重，增加治疗的难度。患者个体差异：不同患者对治疗的反应可能不同。一些患者的免疫系统可能较强，治疗效果较好；而存在其他基础疾病的患者，治疗效果可能受到影响。

3、治疗方法选择：治疗方法包括药物治疗(如糖皮质激素、免疫抑制剂等)、放射治疗和手术治疗等。选择适合患者的治疗方案至关重要。

4、治疗后的护理：患者在治疗后需要注意眼部护理，如避免用眼过度、保持眼部清洁等，这有助于促进康复。

总的来说，甲状腺眼病的治疗效果因人而异，但通过早期诊断、合理治疗和良好的护理，多数患者的症状可以得到有效控制和改善。

参考文献：

•1.中华医学会眼科学分会眼整形眼眶病学组， 中华医学会内分泌学分会甲状腺学组. 中国甲状腺相关眼病诊断和治疗指南（2022年） [J] . 中华眼科杂志， 2022， 58(9) : 646-668. DOI: 10.3760/cma.j.cn112142-20220421-00201. •王振常、鲜军舫主编《中华影像医学-头颈部卷》第三节《炎性病变》（马高、许晓泉、吴飞云）人民卫生出版社，2019. •2.甲状腺相关眼病中医治疗专家共识（湖北） 左新河; 63_68 •3. MRI-DTI成像对甲状腺相关眼病诊断及病情分级的价值 江黎; 49_51 •4.晨读病例 东南大学附属中大医院放射科公众号 王焱钧/郑力 •5.甲状腺相关眼病临床诊治规范的述评 何为民; 医药卫生科技·内分泌腺及全身性疾病；医药卫生科技·眼科与耳鼻咽喉科；《西部医学》，2024年.11期 •6.甲状腺眼病相关眼睑疾病的治疗策略 王惠学; ·医药卫生科技·内分泌腺及全身性疾病；·医药卫生科技·眼科与耳鼻咽喉科；《外科研究与新技术(中英文)》，2024年.02期