《2023 ESC急性冠脉综合征（ACS）管理指南》简述

一、指南整体结构与学术框架

1. 引言与背景
2. 指南开篇明确定义ACS为包含ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）及不稳定性心绞痛（UA）的连续疾病谱，强调早期精准诊断与分层管理的重要性。新版指南首次整合STEMI与NSTE-ACS管理策略，体现“以患者为中心”的整合医学理念。
3. 核心结构划分

• 诊断与风险评估：基于“A.C.S.”三步法（异常心电图、临床背景、患者稳定性），结合高敏肌钙蛋白（hs-cTn）快速检测流程优化分诊。
• 急性期管理：涵盖抗栓治疗、血运重建时机及策略选择。
• 特殊人群管理：包括合并癌症、老年、高出血风险等患者的个体化治疗。
• 长期二级预防：聚焦降脂、抗炎、心脏康复及心理干预。
• 研究空白与未来方向：如β受体阻滞剂在部分患者中的争议性证据、抗栓预处理策略的优化需求。

二、核心知识点解析

1. 诊断与分诊：从“时间窗”到“精准化”

• 快速诊断流程：
• 采用0小时/1小时或0小时/2小时hs-cTn检测方案（Ⅰ，B），缩短急诊决策时间；冠状动脉CT血管成像（CCTA）推荐等级下调至Ⅱa类，仅用于低风险或诊断不明确患者。
• 学术意义：减少过度侵入性检查，降低医疗成本，但需结合临床背景避免漏诊。
• 心电图诊断扩展：
• 提出“ST段抬高等同”概念，如新发左束支传导阻滞（LBBB）或后壁导联ST段压低视为等效STEMI表现，需紧急再灌注治疗。

2. 抗栓治疗：平衡缺血与出血风险

• 初始抗栓方案：
• 阿司匹林联合强效P2Y12抑制剂（替格瑞洛或普拉格雷）仍为标准方案，但普拉格雷因亚洲人群证据不足，国内多选替格瑞洛。
• 争议点：
• 预处理策略：STEMI患者直接PCI前P2Y12抑制剂预处理推荐等级降至Ⅱb类（B级证据），NSTE-ACS患者不推荐常规预处理215。
• 吗啡的影响：最新TASTER研究提示吗啡不影响替格瑞洛疗效，但可能延迟氯吡格雷起效，需个体化评估。
• 抗栓疗程调整：
• 高出血风险（HBR）患者可缩短双联抗血小板（DAPT）至1个月后转为单药治疗（Ⅱb，B）。
• 缺血风险较低者3-6个月后转为P2Y12单药治疗（Ⅱa，A）。
• 循证依据：基于TICO、TWILIGHT等研究，推动“降阶治疗”理念。

3. 血运重建：从“紧急干预”到“完全血运重建”

• STEMI患者：
• 直接PCI的D2W时间目标为<60分钟（有条件医院）或<90分钟（需转运），溶栓治疗限于无法及时PCI者（Ⅰ，A）。
• 多支病变患者推荐同台或45天内完成完全血运重建（Ⅰ，A），尤其适用于血流稳定者。
• NSTE-ACS患者：
• 极高危患者需即刻介入（Ⅰ，A），高危患者早期介入（<24小时）推荐等级从Ⅰ类降至Ⅱa类，强调风险分层。

4. 特殊人群管理：个体化治疗的关键

• 合并癌症的ACS患者：
• 预期生存≥6个月者推荐侵入性策略（Ⅰ，B）；血小板计数<50×10⁹/L时禁用普拉格雷/替格瑞洛。
• 抗癌治疗相关性ACS：需暂停潜在心脏毒性药物（如VEGF抑制剂），优先选择氯吡格雷。
• 老年与高出血风险患者：
• 缩短DAPT疗程（如1-3个月），优先选择氯吡格雷，避免强效P2Y12抑制剂。

5. 长期管理与二级预防：从“疾病控制”到“全程管理”

• 降脂目标：LDL-C目标值<1.4 mmol/L（<55 mg/dl），推荐他汀联合依折麦布或PCSK9抑制剂（Ⅰ，C）。
• 抗炎治疗：低剂量秋水仙碱（0.5 mg/d）用于复发事件或危险因素未控者（Ⅱb，A），需监测胃肠道不良反应。
• 心脏康复：整合运动训练、戒烟支持及心理干预，降低再住院率。

三、指南的学术贡献与临床启示

1. 整合性与个体化：打破STEMI与NSTE-ACS的传统分割，强调疾病连续性；推动“精准抗栓”与“完全血运重建”理念。
2. 循证医学进阶：新增40条建议，其中55%为Ⅰ类推荐，A级证据比例提升，体现高质量研究支持。
3. 局限性：

• 亚洲人群数据不足（如普拉格雷适用性、比伐芦定推荐差异）。
• 部分推荐（如β受体阻滞剂）仍需等待正在进行的RCT结果。

四、教学建议与科研方向

1. 临床教学重点：

• 掌握“A.C.S.”三步法诊断流程与hs-cTn快速检测。
• 理解抗栓方案的动态调整原则（如出血/缺血风险评估工具PRECISE-DAPT与CRUSADE评分）。

1. 科研方向：

• 探索亚洲人群抗栓药物疗效差异（如替格瑞洛vs.普拉格雷）。
• 评估腔内影像学（IVUS/OCT）在复杂病变中的成本效益。

如需进一步探讨指南的循证细节或具体病例应用，可结合原文（ESC官网链接）及解读文献深化理解。