病例消失的胰管结石

病例信息

【患者信息】：老年男性

【主诉】：腹痛1天余。

【现病史及既往史】：1天前突发出现上腹疼痛，伴呕吐，呕吐物为胃内容物。无发热，呕血，腹泻等其他不适。

既往否认高血压糖尿病高脂血症等慢性病史。近期无口服药物。无吸烟饮酒病史。

【检查】：急诊腹部CT：急性胰腺炎可能并双肾周筋膜增厚。胆总管-胰管汇合处结石并胰管扩张。

急诊血：

以急性胰腺炎入院

【临床诊断】：急性胰腺炎，胰管结石？胆管结石？

【治疗经过及结果】：入院完善检查，肝功及淀粉酶异常。血凝，感筛均正常。

入院后第二天行内镜下奥迪氏括约肌切开术+胆管、胰管支架置入术+ERCP，术中造影明确胰管结石。考虑病人急性胰腺炎，暂不取石，予以留置支架，炎症好转后取石。术后第一天复查淀粉酶正常。

经抗感染抑酸抑酶等治疗好转住院1周出院。出院前复查CT，CT支架复查位置满意。血肝功及淀粉酶，病人症状均好转，遂出院，建议出院2周再入院行取石。

病人于1月后再次因腹痛入院。

【主诉】：腹痛3小时余。

【现病史及既往史】：3小时前进食后突发出现上腹疼痛，伴呕吐，呕吐物为胃内容物。无发热，呕血，腹泻等其他不适。既往史同前。

【检查】：腹部CT：

血常规，生化里肝功及淀粉酶异常。余血凝等均正常

【临床诊断】：急性胰腺炎，胆管支架术后。

【治疗经过及结果】：入院后经抗感染抑酸抑酶等治疗，病人症状好转。复查淀粉酶肝功正常，于胃镜下拔除胆管支架，住院1周余，好转出院。

总结与讨论

摘自用药助手，胰管结石。

一、定义：胰管结石是指胰管中形成的结石，由胰液中的钙盐或蛋白沉淀所致。结石阻塞胰管可导致患者胰管内高压，进而产生剧烈腹痛、消化不良、血糖升高等一系列临床表现。

二、病因;胰管结石的发病原因目前并不十分清楚。酒精和慢性胰腺炎视为胰管结石发生的两大重要发病因素，少数病例为胰腺先天性发育异常。

三、诊断：目前主要依靠影像学检查。

B 超 该方法可显示出胰管是否有扩张，以及胰管内结石的大小、数目及嵌顿部位等，可作为胰管结石的筛查方法。

CT 检查，CT 对胰管结石检出率较高，且对胰腺肿瘤、胰腺囊肿等疾病的诊断有一定帮助。缺点是对于胰腺组织钙化还是胰管结石并不能区分开来。

ERCP 内镜逆行胰胆管造影不但能够能清楚地显示胰管内结石的大小、数目以及分布位置，也可同时治疗胰管结石。缺点是一种有创性检查，术后患者易并发胰腺炎等，且患者及医师会受到辐射的影响。

MRCP 无创、安全，胰管结石的检出率达 98%。MRCP 可显示结石的大小、位置、数量等，对是否合并胰腺炎的诊断明显优于其他检查方法。因此，MRCP 是目前公认的胰管结石诊断的最佳辅助检查方法。

实验室检查 胰管结石实验室检查的特异性不高。（1）肝功能损伤 结石脱落至胆总管并出现压迫时，可导致患者的丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、胆红素升高。（2）血淀粉酶 结石阻塞胰管时，可导致患者的血淀粉酶升高。

四、治疗原则1、胰管结石是胰腺癌的癌前病变，故胰管结石一经确诊需及早治疗。治疗原则是去除结石、缓解疼痛、解除梗阻、防止出现胰腺恶变。

2、目前国内外对胰管结石的治疗方式有很多种，分为保守治疗、体外碎石、内窥镜治疗和手术治疗。目前胰管结石的治疗方式没有统一的标准，但在选择治疗方式时，应严格把握各方法的适应证、禁忌证以及优缺点。

讨论：

1，该病人胰管结石究竟去哪了？

2，常见胆源性胰腺炎表现为直接胆红素升高，该病人表现为间接胆红素升高，为何？

3，胰管结石引起急性胰腺炎，急性期是否适合行内镜取石，治疗时机选择？术后加重胰腺炎可能性？

老新人，春节病例，感谢@丁香园官方管理员 ，。希望各位大佬一块讨论，共同进步。