血液净化是救治重症急性肾损伤的重要措施

由中华医学会、中华医学会肾脏病学分会主办，陕西省医学会等承办的“中华医学会肾脏病学分会2024年重症肾脏病与血液净化大会”，2024年4月25—28日在西安举行，本届大会的主题是“重症肾脏病与血液净化”。与会专家指出，近年来重症急性肾损伤发病率不断升高，血液净化技术应用极大地提高了重症急性肾损伤的救治效率，未来要继续提升血液净化医疗质量和质量控制水平，探索集成式血液净化技术，进一步提高重症急性肾损伤的治疗水平。

设置重症肾脏病区的 必要性

中华医学会肾脏病学分会分会主任委员、解放军总医院第一医学中心肾脏病医学部主任蔡广研教授介绍说，重症肾脏病学由Ronco和Bellomo提出，融合了肾脏病学和重症医学专业知识，是独特的新型交叉分支学科，现成为肾脏病学重要的亚专科。当前由于急性肾损伤（AKI）发病率升高，患病和死亡风险增加；终末期肾病（ESKD）患者的年入院率是普通人的25倍以上，显著增加了ICU住院时长和住院死亡风险，这都使得重症肾脏病学的重要性日趋明显。重症肾脏病学在多个疾病诊治领域发挥了重要的作用，包括疑难罕见肾脏专科疾病、合并AKI的多器官功能衰竭、重症ESKD、肾移植前后重症管理、以重症肾损伤为表现的突发公共卫生事件伤员救治（如地震、飓风、洪水、烧伤、中毒、自然疫源性疾病、特殊环境作业等），特殊血液净化治疗、血浆分离吸附、血浆置换、组合式人工肾等也是重症肾脏病经常采用的专科特殊治疗。

蔡广研认为，设置重症肾脏病区（KICU）是十分有必要的。一是明确复杂肾损伤的病因。重症肾脏病病因复杂，包括疑难罕见肾脏疾病（如急进性肾小球肾炎、血栓性微血管病、重症狼疮性肾炎、横纹肌溶解综合征、药物/毒物/感染致多脏器功能障碍等）、肾损伤合并多器官功能衰竭（如脓毒症、炎症风暴、呼吸衰竭、心肾综合征等）、ESKD合并危重并发症（如并发重症感染、休克、出血、严重电解质紊乱等），因此通过专科及时识别病因，分类管理，对重症患者预后至关重要。

二是动态评估肾功能及肾损伤特征。KICU患者由于行动减少、营养不良出现肌肉萎缩，使肌酐生成少，导致肾功能被高估，对肾损伤诊断的灵敏度下降。胱抑素C可提高对危重患者肾功能评估，基于胱抑素C的估算肾小球滤过率（eGFR）方程比基于肌酐的eGFR方程更准确，偏倚更小。建议住院时采用肌酐和胱抑素C组合的eGFR方程。随着住院时间延长，基于胱抑素C的eGFR方程可能是更优的选择。准确的eGFR方程可改善万古霉素和其他重症监护病房中常用药物的剂量选择，以及能否使用造影剂。

三是明确血液净化的启动时机与模式。血液透析、腹膜透析和连续肾脏替代疗法，应用时机、模式、剂量、时间等如何规范实施尚无定论。单一技术、杂合技术、集成技术（集合弥散、对流、吸附、分离、体外膜肺氧合、体外二氧化碳去除等）在重症肾脏病患者中如何优化应用需要进一步明确。

四是有助于开展高质量的肾脏替代治疗。血液透析对重症AKI预后的影响仍有争议。腹膜透析适用于儿科AKI、心外术后、活动性出血、血小板减少、凝血障碍等，在医疗资源和医护人员短缺情况下，自动化腹膜透析加远程患者监测可能更有优势。不适宜腹膜透析的情况包括腹部手术、腹膜粘连或纤维化、活动性腹膜炎或其他腹腔感染、严重乳酸酸中毒、急性容量超负荷和高钾血症等。

五是改善肾脏预后及延续治疗。AKI后肾功能的康复状态和患者预后密切相关。研究发现，接受透析治疗的AKI患者，肾功能恢复停止替代治疗，出院后急性肾脏病的肾功能与全因死亡率、ESKD，以及再入院率显著相关。因此，需要采用综合措施进行重症患者肾功能保护和恢复。新型生物治疗具有多重机制，有利于减轻损伤，促进生理性修复。KICU设置需要考虑包括功能场所、条件设施、专科设备、技术操作、特殊用药、人员合作、多学科协作等基本条件，以确保医疗安全和质量控制。重症肾脏病医生应与重症医生、影像医生、外科医生、血管通路医生、药剂师、营养师、康复师及肾内其他亚专科紧密合作。未来临床将充分利用大数据、大模型、人工智能等技术实现重症肾脏病患者病情预测、预警、评估、预后的自动化、精确化和快速化，实现全流程管理，以改善患者及肾脏预后。

提高血液净化治疗水平 

中国工程院院士、解放军总医院第一医学中心肾脏疾病国家重点实验室主任、国家慢性肾病临床医学研究中心主任陈香美教授分享了我国血液净化设备现状和研发方向。血液净化器械产业链上游主要为生产血液净化设备和耗材的关键零部件、原材料、生产设备等，其中绝大部分可国产化，对外依赖较高且需求较大的主要为制作透析器的透析膜材料。产业链中游是产业链的核心，主要包括不同技术路径的血液净化设备和耗材。目前，血液净化中壁垒最高的血液净化设备和透析器还以外国品牌为主，国产占比相对较低，而壁垒较低的血液净化管路、透析粉等耗材已基本实现国产化。早在2009年我就带领全国多个单位的肾脏病医护人员，牵头肾脏病领域第一个“十二五”国家科技支撑计划项目，产学研用相结合，开展国产血液产品循证医学研究先河。如今针对尿毒症患者、战创伤及灾害医学和突发应急事件救援血液净化治疗的重大需求，我国血液净化生产力还存在着常规设备卡点、远程医疗卡点、多器官支持卡点、未来发展卡点等瓶颈，因此需要着重发展的方向有人机交互智能化血液透析机研发、便携及植入式血液净化装置技术研究、远程智能化自动腹膜透析机器人研发、复合多功能的血液净化透析器/滤器创研、重要器官多维高级血液净化生命支持系统关键技术。

陈香美院士表示，大数据有助于血液净化医疗质量的改进。血液净化数字化发展经历了三个阶段，自动化解放了医生的手，数据化成为医生的眼，智能化强化了医生的脑。在当前健康大数据时代的背景下，新型诊疗管理呈现出大数据驱动的全景式特点，利用好大数据有助于解决医疗现存问题，可为医生改善诊疗行为优化诊疗决策、为医疗机构辅助管理决策、为个人提供健康行为指导、为医药企业制订精准的市场营销方案、为医疗保险建立模型提高保障能力。全新数字化透析实时评估技术，实时可视化诊疗全程监控，为血液净化医疗质量控制的发展提供了重要支撑。

陈香美院士说，新质生产力以创新为主导，摆脱了传统经济增长方式和生产力发展路径，具有高科技、高效能、高质量特征，符合新发展理念的先进生产力质态。高质量发展需要新的生产力理论来指导，而新质生产力已经在实践中形成并展示出对高质量发展的强劲推动力、支撑力，因此需要从理论上进行总结、概括，用以指导新的发展实践。我国血液净化未来的目标是以问题导向，科技引领，完成肾脏替代治疗的终极目的。不仅保障救治率，还让患者回归社会和再创造价值成为新的命题，从血液净化大国发展为血液净化强国，大力发展新质生产力，努力实现血液净化高质量发展。

集成式血液净化 提高危重症救治效果 

新疆医科大学第一附属医院院长、第一临床医学院院长、肾病中心主任陆晨教授介绍了“集成式血液净化在危重症领域的临床应用”。集成式血液净化是指应用2种或2种以上不同原理或不同方法的基本血液净化技术如血液透析、血液滤过、血液灌流（HP）等，由于其独特的血液净化优势，集成式血液净化技术在危重症领域应用广泛，覆盖肾脏、循环、呼吸、消化、免疫、神经和肌肉等多个器官或系统的危重疾病，已成为救治各种原因的中毒及重症感染等危重患者的有力武器。

陆晨以临床中广泛使用的持续静脉血液透析滤过（CVVHDF）联合HP模式成功救治脓毒症患者为例，介绍了集成式血液净化在危重症领域的应用优势。CVVHDF已成为危重症血液净化治疗中非常关键的模式。CVVHDF通过对流和弥漫的清除机制，可同时清除小分子、中分子毒素和过多的水分，保证血流动力学稳定的同时，减少了炎症因子的活化，有利于炎症因子的清除，不仅适用于急性肾损伤、心力衰竭容量控制困难的患者，还广泛应用于横纹肌溶解综合征及中毒等严重并发症的治疗。特别是内毒素特异性吸附器Oxiris兼备了肾脏替代治疗、去除内毒素分子、吸附细胞因子的多种功能，在重症脓毒症多器官衰竭患者的救治中显示出了良好的临床疗效。

HP技术自20世纪40年代首次应用以来，经过快速的发展和改进，治疗模式从单纯HP到HP联合血液透析或连续性肾脏替代治疗，并成熟应用于血浆滤过-血浆吸附、血浆滤过-血浆吸附结合血液透析、双重血浆分子吸附系统及HP联合体外膜肺氧合等多种功能模式。该技术能将患者的血液从体内引出，通过血液灌流器的吸附剂进行深度净化后再回输体内，有效去除了毒物、药物和代谢产物，可广泛应用于多器官功能障碍综合征、脓毒症、重症急性胰腺炎、全身炎症反应综合征、重度中毒、多发性创伤、挤压综合征、代偿性抗炎反应综合征及严重高脂血症等危重症。

陆晨表示，集成式血液净化技术极大地提高了危重症治疗的效率和效果，这种技术的应用不仅能够针对性地解决复杂的临床问题，还能够根据患者的具体病情进行个性化的调整和优化，提供更为精准的医疗介入。未来随着技术的进一步发展和临床经验的积累，集成式血液净化将受到各方面的青睐，个体血液净化模式将逐渐推广应用、针对亚病种的血液净化治疗模式将成为临床研究应用的热点。

急性肾损伤 积极治疗至关重要 

中国医科大学附属盛京医院肾脏内科周华教授分享了“重症AKI血液净化时机与时长”。AKI是一组临床综合征，表现为短时间内肾功能急剧下降，体内代谢废物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱。我国住院患者的AKI检出率为1.1%～2.5%，院内全因死亡率为16.5%，AKI院内病死率为4.6%～34%，其中ICU患者AKI的发生率高达18%～55%，院内病死率为22%～30%，90 d病死率为41.9%。由于其高发病率和高病死率，AKI的积极治疗至关重要。肾脏替代治疗（RRT）是AKI治疗的主要手段之一，包括间歇性血液透析、连续RRT、延长间歇RRT、缓慢低效血液透析和腹膜透析等杂合式血液净化治疗。适应证包括但不限于难以使用药物治疗的严重代谢性酸中毒、肺水肿、尿毒症并发症、难以使用药物治疗的严重高钾血症、并发器官功能障碍的顽固性液体超负荷、伴有可透析药物或毒素的中毒等。但是目前对于AKI患者的RRT治疗方案，尤其是开放和停止时机仍然存在争议。

周华认为，RRT时机的选择是影响我国AKI患者生存率和肾功能恢复的首位因素。当患者存在危及生命的电解质和酸碱平衡紊乱时，需要紧急行RRT；在没有上述情况时，应考虑RRT是否改善指征、实验室各种化验的变化趋势决定是否开始RRT。早开始RRT有利于纠正内环境的紊乱，增加肾外器官的功能支持，提高抢救率，但其也存在发生深静脉置管相关事件的风险；体外循环相关风险；低血压、出血、血栓、感染；增加医疗成本；耗费医疗资源；部分患者可能并不需要RRT改善临床转归等弊端。KDIGO 2023新指南将重点更新2012年版本中未进行证据分级的启动/停止透析建议，同时新指南将纳入有关医患在AKI启动RRT方面的共同决策内容。

解放军总医院第一医学中心肾脏病医学部重症医学科主任冯哲副主任医师指出，目前AKI的研究广泛，但就其组织病理表现、病理生理过程、预后评估及体外治疗等内容仍存在部分认识误区，常见的认识误区有，急性肾小管坏死是AKI的主要病理表现，肾血流量减少是脓毒症相关AKI的主要原因，对于少尿患者，总是推荐液体复苏，平均动脉压是AKI患者的主要血流动力学指标，体外治疗中高血流率会导致血流动力学不稳定等。

针对上述认识误区冯哲给出的正确理解是急性肾小管坏死并非AKI的主要病理生理表现，脓毒症AKI在肾血流量增加的时候也可以发生，液体复苏只能用于对液体治疗有反应的无尿或低血压患者，平均灌注压和舒张灌注压可作为AKI血流动力学主要指标，血肌酐的恢复不能代表肾功能的完全恢复，净超滤率和渗透压变化是RRT血流动力学不稳定原因，血管通路方面右颈静脉和股静脉优势等同，超滤率可能会低估治疗剂量，感染源控制才是脓毒症相关AKI的“灵方”，RRT脱机需要综合考虑临床状态、尿量及肌酐，《中国AKI临床实践指南》为AKI的临床实践指南提供更多的循证医学依据。

文/《中国医药科学》