2025-1-23读书笔记

1、2017年ELSO指南也提及，液体管理目标是使细胞外液达到并维持干体重，血流动力学一旦稳定，就要开始利尿。2014年发表于J Formos Med Assoc杂志的《接受ECMO治疗的成人AKI》一文中描述的RRT适应证有：对利尿剂反应差的少尿、无尿；AKI进展；少尿或AKI合并代谢性酸中毒、高钾血症、肺水肿。

2、如果患者存在脓毒性休克合并AKI，需要进行血滤过吸附，其应用时机越早越好。ECMO联合CRRT是为了：①预防液体过负荷；②避免限液治疗，允许高容量的液体治疗（如胃肠外营养）；③及时清除炎症介质，抑制全身炎症反应。因此，应在伤害发生之前干预，早期启动CRRT。

3、如果ECMO患者无出血风险, 全身抗凝达标, 那么CRRT无需额外抗凝。如果ECMO全身低强度抗凝/无全身抗凝, 则CRRT需要额外抗凝(枸橼酸)。

4、ECMO与CRRT都是体外生命支持的方式，它们的管路都是非生物表层，并且二者的抗凝目标一致——ACT 180～220 s，APTT上限1.5～2倍。ECMO有肝素涂层管路，但CRRT没有。ECMO流速快，CRRT流速慢，因此，CRRT抗凝要求高。

5、机械通气下无自主呼吸的气胸患者，优先考虑气胸侧在下。保留自主呼吸的气胸患者，优先考虑气胸侧在上。

6、撤机大体包括三种情况：

①短时间麻醉、手术，手术结束，患者苏醒，直接撤机

②急危重症，如大部分为危重支气管哮喘，部分重症肺炎、ARDS等，治疗后迅速好转，若达到相当于自主呼吸鼻导管吸氧的条件（自主通气模式下，FiO2≤40%、PEEP≤5cmH2O）可直接撤机。

③有基础肺功能减退或长时间通气的患者，多需要复杂的撤机过程。考虑撤机前必须达到：肺部感染控制、肺驱动力良好（通过SBT实验）、营养状态良好。

7、(1) 氧合标准 PaO2≥60mmHg（FiO2≤40%，PEEP=0）,或P（A-a）O2＜350mmHg（FiO2=100%）,或PaO2/FiO2＞200mmHg。它主要用于肺实质疾病和心源性肺水肿的撤机预测。

（2）酸碱指标：自主呼吸或相当于自主呼吸时，PH＞7.3，无须考虑PaCO2的水平。淡出的PaCO2不是影响撤机的主要指标，只要自主呼吸或详单与自主呼吸时能维持PH基本正常就可撤机，主要针对气流阻塞性疾病。

8、撤机原则：

1） 基本原则：原发病或诱发因素基本控制或明显改善，生命体征稳定；有合适的中枢兴奋性和一定的残存肺功能；有一定的呼吸肌力量和耐力；低浓度吸氧（FiO，≤40%或鼻导管吸氧≤5 L/min）条件下动脉血气基本稳定，即 PaO2≥60 mmHg，PH＞7.3。

（2）简单原则：在低浓度吸氧条件下，患者能稳定自主呼吸 2h，动脉血气基本稳定，说明患者呼吸反射各个环节的功能皆足以维持自主呼吸，可撤机。若达不到要求（如部分呼吸中枢疾病、神经-肌肉疾病、残存肺功能有效的COPD等），则需长时间无创或有创通气。

9、去甲肾上腺素：收缩血管，收缩压舒张压均升高。相关指南建议将去甲肾上腺素作为脓毒性休克和心源性休克的首选升压药。泵入:去甲肾上腺素注射液18mg+41mL5%葡萄糖(常用)或36mg+32mL5%葡萄糖(必须用于中心静脉)。静脉滴注剂量为4-10ug/min,临用前需要稀释(具体方法为1-2mg去甲肾上腺素+5%葡萄糖100mL)。静脉注射:对危重病人1-2mg加入10-20mL5%葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉注射。

10、多巴胺：不再作为升压或正性肌力的一线药物。

11、间羟胺：升压作用比去甲肾上腺素弱、缓慢而持久。可皮下注射、肌注和静脉滴注。肌注5分钟起效、静脉注射1~2分钟起效。肌内或皮下注射:由于最大效应不是立即显现，有积累效应单次给药后须观察血压10分钟后决定是否重复给药。