英国和爱尔兰高血压学会《成人高血压转诊路径及治疗管理》共识声明解读
世界卫生组织发布的《全球高血压报告》指出全球30~79岁成人的高血压患病率约为33%，全球高血压的控制情况不容乐观［1］。《中国心血管健康与疾病报告2022》显示，我国高血压患病人数已达2.45亿，是我国目前患病人数最多的慢性非传染病［2］。有研究指出，收缩压每降低10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒张压降低5 mmHg，全因死亡率降低10%~15%，冠心病风险降低20%，卒中风险降低40%［3］，由此可见，对高血压患者正确且高效的管理对于降低我国心血管疾病发病率发挥着重要作用。随着高血压相关的临床研究不断深入，许多国家和地区都制订或更新了相关指南，为高血压的规范管理提供了更多循证医学证据［3-4］。尽管如此，目前我国对高血压的控制仍然处于较低水平，在高血压患者的管理上也有所不足，比如如何准确识别需要转诊的高血压人群，何时启动降压治疗，如何规范处理需要转诊的患者等。目前我国对于上述问题缺乏相关的指南或专家共识，且针对上述问题缺乏高质量的循证医学证据，而《成人高血压转诊路径及治疗管理共识声明》（以下简称共识声明）针对上述问题制定了相应的标准及处理方法，对我国高血压的精确管理具有借鉴意义，因此本文旨在对共识声明进行解读。该共识声明的解读团队由心血管病专家、全科医学临床医生和循证医学方法学专家组成。
1 共识声明的制订背景和方法
共识声明是通过总结英国国家卫生与医疗优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、欧洲心脏病协会（European Society of Cardiology，ECS）和欧洲高血压协会（European Society of Hypertension，ESH）在2023年和2019年发布的高血压管理指南而来，于2023年1月9日在国际高血压杂志Journal of Human Hypertension上发表。共识声明适用于基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院等）的成人高血压患者，目标人群为基层医务工作者。其中转诊标准适用于所有成年患者，而转诊等待期的治疗管理适用于除妊娠、高血压急症（恶性高血压）以及其他符合紧急转诊标准之外的成年患者。该共识声明指出了在制订过程中的利益冲突声明，存在利益冲突的人员均不参与共识声明的制订。声明制订小组成员主要是英国和爱尔兰高血压学会年会（BIHS）协会成员，专业上主要涵盖慢性病、心血管疾病、高血压等领域。NICE、ECS和ESH制订指南的资料来源包括从Medline、Embase和Cochrane Library中检索出来的具有较高循证医学证据等级的队列研究、随机对照研究或者相关系统性综述，采取的证据质量和推荐意见强度分级都参考了“证据质量和推荐分级评估、制订与评价”体系［5］（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）的建议，同时也参考了美国心脏病学会和美国心脏协会的最新证据分级定义。证据强度分为A、B、C级，分别代表：有力证据、中等证据和不充分证据。推荐强度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，分别代表：推荐，二者之间和不推荐。
2 共识声明的主要内容
共识声明主要包括以下四部分：转诊标准、转诊期间的信息分享、转诊等待期间患者的管理以及培养高血压专科医生在英国面临的挑战。共识声明提出的转诊标准和转诊等待期间患者的管理有助于指导和规范我国基层医疗卫生机构对高血压患者的管理，因此本文主要针对这两方面进行解读。
2.1 共识声明的转诊标准
精确识别需要转诊的患者是制订高血压患者转诊标准的重要依据，共识声明提出在进行转诊之前需要通过动态血压监测和家庭血压监测确认患者存在高血压，之后按照NICE的高血压管理指南进行管理，最后评估患者当前用药情况［4］。
2.1.1 紧急转诊的标准：高血压急症是高血压紧急转诊（也称急救车转诊）的主要标准之一。高血压急症是指过高的血压（一般是3级）介导的急性器官损伤，起病急，预后转归变化大，病死率高，需要快速识别并立即进行降压治疗［6］。然而，目前除了急性出血性或者缺血性卒中患者的急性降压治疗外，还没有任何的随机对照研究为高血压急症的治疗提供高质量的循证医学证据［7］，对于高血压急症的临床治疗策略大多数是基于临床经验、观察以及和中间结果的比较得出来的。由于高血压急症并没有一个明确的血压阈值［8］，因此在基层医疗卫生机构准确识别高血压急症十分困难。
为了搜集高血压紧急转诊标准的相关证据，NICE委员从Medline（OVID）、Embase（OVID）和Cochrane Library（Wiley）检索了2018年10月之前发表的所有高血压急症相关的临床研究文献共16 965篇［9］。经过全文资格评估（表1），仅有30篇文献符合要求，此外，由于研究人群不匹配（n=17），方法学设计不合理（n=9）以及未使用多变量分析（n=4）等原因，文章均被排除。因此，对于高血压患者紧急转诊的标准并没有相应的临床证据。除此之外，国际上目前很少有指南能够判断患者是否发生高血压急症或者有相关风险，尤其考虑到在基层医疗卫生机构，医生很难通过血压标准来判断是未经治疗或者治疗不佳的慢性高血压还是早期的高血压急症，因此很有可能造成漏诊或者不必要的转诊。比如，加拿大的一项回顾性研究评估了2016年4月—2017年3月因高血压紧急转诊的患者254例，其中67例是由家庭医生转诊，187例是自行转诊。只有6例达到了高血压急症的诊断标准，大多数患者（71.6%）不需要现场治疗［10］。该研究强调，制订高血压患者的紧急转诊标准十分重要，不仅有助于提高对高血压急症的辨别率，还可以减少不必要的转诊。对此，共识声明提出对于达到以下任一标准的高血压紧急情况，需要紧急转诊：
（1）恶性高血压，即血压≥180/120 mmHg同时伴有视乳头水肿或出血；
（2）高血压危象，出现危及生命的靶器官损伤包括但不限于急性主动脉夹层、急性肾损伤、急性心肌缺血、急性心力衰竭、急性卒中或嗜铬细胞瘤；
（3）先兆子痫或妊娠期严重高血压，需要多学科联合治疗。
2.1.2 常规转诊的标准：大部分高血压患者的日常管理是在基层医疗卫生机构，但是在某些情况下需要转入上级医疗机构。需要注意不同国家高血压患者的门诊或者门诊护理不一样，即对于高血压患者的转诊标准因国家而异。共识声明提出当达到以下标准之一时则需要常规转诊：
（1）初次诊断高血压时年龄小于40岁；
（2）疑似继发性高血压，包括但不限于醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、药物性高血压等；
（3）妊娠高血压或产后高血压；
（4）顽固性高血压，即血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体抑制剂（ARB）合并钙通道阻滞剂（CCB）以及噻嗪类利尿剂（“三联疗法”）治疗后血压控制仍然不理想；
（5）持续的症状性直立性低血压，药物治疗后收缩压下降仍然≥20 mmHg或舒张压下降≥10 mmHg；
（6）复杂多重用药。
这与我国在《国家基层高血压防治管理指南2020版》［11］中提出的转诊标准基本一致。但是我国并没有将持续症状性体位低血压纳入转诊标准，因此本团队建议可以参照共识声明的意见，将其纳入高血压患者转诊标准。需要注意的是，我国指南指出妊娠和哺乳期女性高血压患者经基层医疗卫生机构确诊后，并不推荐继续就诊于基层医疗卫生机构。
2.2 转诊期间的信息分享
为了促进转诊患者和上级医生的交流，减少不必要的重复检查，提高转诊效率，共识声明推荐患者转诊时将以下信息同上级医生分享：
（1）病历资料，包括转诊原因，目前使用的药物，既往不耐受的降血压药物及不耐受原因，相关的用药史和家族史，高血压持续时间和确诊高血压的年龄等；
（2）相关检查，包括血液和尿液检查结果、动态和/或家庭血压监测结果、心电图和/或超声心动图结果、影像学报告（例如胸部CT、肾脏超声或核磁）等。
2.3 转诊等待期间患者的管理
在某些情况下，患者转诊至上级医院可能需要等待较长时间，这段时间称之为转诊等待期。共识声明针对这一时期提出了相应的管理方法，包括生活方式干预和药物治疗策略。符合常规转诊标准的患者可以按照共识声明提出的管理方法进行规范管理，但应注意，共识声明中提供的管理方法不可用于妊娠、高血压急症患者，以及其他符合紧急转诊标准的患者。
2.3.1 生活方式干预：如果血压升高处于确诊高血压的临界值，同时存在可改变的危险因素，如吸烟、饮酒、高盐饮食等不良生活习惯，可以采取为期3个月的生活方式优化措施，鼓励患者改善生活方式，如减轻体重，终止高血压膳食疗法（dietary approaches to stop hypertension，DASH），减少食盐摄入，进行有规律的体力活动等［3］。我国对于确诊高血压的患者，也提倡立即启动并长期坚持生活方式干预，即“健康生活方式六部曲”——限盐减重多运动，戒烟戒酒心态平和［12］。
健康的生活方式是预防或延缓高血压发病、降低心血管风险的重要途径。与有不良生活方式的个体相比，具有健康生活方式的个体，无论潜在的血压遗传风险如何，其血压低4~5 mmHg［13-14］。此外，健康的生活方式可以增强药物的降血压效果，并减少药物用量［15］。
2.3.2 药物治疗策略：尽管改善或纠正不适当的生活方式可以降低血压和降低总的心血管事件风险［16］，但大多数高血压患者需要在生活方式干预的同时接受降压药物治疗。大量随机对照研究支持通过药物治疗来预防心血管疾病［17-19］。ACEI、ARB、β-受体阻滞剂、CCB和噻嗪类利尿剂5大类药物在众多随机对照试验中都被论证能有效降低血压和心血管事件的发生率。符合常规转诊标准的成人高血压患者可以按照共识声明中提出的管理方法分五阶段进行药物治疗，见图1。
第一阶段：单药治疗A或C。对于1级高血压和低危患者，如果血压仅轻度升高，考虑起始单药治疗，其推荐强度为Ⅰ C。小于55岁的患者推荐使用起始剂量的ACEI或ARB药物，如培哚普利、赖诺普利或氯沙坦、坎地沙坦；55岁及以上无2型糖尿病的患者推荐使用起始剂量的CCB类药物，如氨氯地平、乐卡地平。若第一阶段不能将血压平稳控制在目标血压值的范围内，则进行第二阶段的治疗。此外，若患者家庭平均血压≥150/95 mmHg（诊室血压≥160/100 mmHg）则直接跳转至第二阶段进行治疗。
第二阶段：二联疗法A加C。对于大多数高血压患者，推荐双药联合治疗，首选组合应包括抑制肾素-血管紧张素系统（RAS）阻断剂（ACEI或ARB）与CCB或噻嗪类利尿剂，推荐强度为Ⅰ A。第二阶段若仍然不能将血压平稳控制在目标血压值的范围内，则进行第三阶段的治疗。
第三阶段：二联疗法A加C（增加剂量）。保持基本的双药联合不变，若血压下降仍然不理想，则适当增加药物的剂量，使之达到最佳耐受剂量。第三阶段若仍然不能将血压控制在目标血压值的范围内，则进行第四阶段的治疗。
第四阶段：三联疗法A加C加D。如果初始的两药联合使用各自成分的最大推荐和耐受剂量仍不能控制血压，治疗应增加到三药联合。在ACEI或ARB和CCB的基础上，加入噻嗪类利尿剂，推荐强度为Ⅰ A。如果成人已服用最大推荐和耐受剂量，血压仍未得到控制，则视为难治性高血压，建议延长治疗，推荐强度为Ⅰ A。
第五阶段：四联疗法。如果病情持续进展，血压仍不能得到有效控制的患者或已确诊难治性高血压的患者，应积极寻求专家建议，考虑增加第四种降压药(螺内酯)进一步治疗。如果出现性激素样不良反应，如男性乳房发育症，则改为两倍剂量的依普利酮或阿米洛利［4］。根据情况可以进一步选择阿米洛利、多沙唑嗪缓释片、比索洛尔。
我国《国家基层高血压防治管理指南2020版》也为基层医务人员提供了可掌握的简单实用的治疗方案。共识声明与我国基层指南的治疗相似，具体治疗方案有所差异（表2）［12］。我国建议高血压患者如果明确诊断，在生活方式干预的同时应当立即启动药物治疗。仅收缩压<160 mmHg且舒张压<100 mmHg 且未合并冠心病、心力衰竭、脑卒中、外周动脉粥样硬化病、肾脏疾病或糖尿病的高血压患者，采用单纯生活方式干预，最多3个月，若仍未达标，再启动药物治疗。对于降压药物的选择，我国指南与BISH共识声明主张一致，均认为应选用上述5类证据明确、可改善预后的降压药物。对于药物治疗方案，我国指南更加全面细致，主张以是否存在合并症进行治疗分类，而BISH共识指南更加简练，在中国的本土化推广仍需结合我国指南。
共识声明指出，以上建议并不是强制要求的，而是需要临床医生根据患者的具体情况和专业判断进行灵活的应用，在转诊等待期间，应该继续监测和记录患者的血压，至少1次/周，以便根据患者的病情和风险调整治疗方案。同时基层医生应与上级医生保持沟通和协调，有助于高血压患者的管理。
2.4 建立高血压专家在英国面临的挑战
共识声明指出英国目前没有高血压专科医生的注册，正在致力于高血压专科医生的认证系统。
3 对我国基层临床实践和指南制订的意义
3.1 对我国基层临床实践的意义
高血压是一种慢性病，需要终生管理，基层医疗卫生机构在高血压患者的终生管理中发挥着独特的优势。对该共识声明进行解读，促进高血压患者转诊路径的优化和治疗的规范化，对高血压患者的临床管理具有重要参考价值。在转诊方面，共识声明给出了明确的紧急转诊和普通转诊的标准，可以结合我国的转诊标准适当参考，有助于实现我国高血压医防融合一体化管理，开通转诊绿色通道。为了避免患者进行不必要的重复检测，最大限度地利用资源，并使患者能够尽快开始新的或修改旧的治疗方案，可以将具体的病历资料和相关检查结果和上级医生分享，这与我国的县域医共体政策，实现检查结果的互认，信息系统支持的信息共享一致。在治疗方面，共识声明推荐的治疗方法和我国治疗理念相似，与我国常见的治疗方法相符，提供了相应的循证医学证据，对我国治疗有一定的指导意义。
3.2 对我国指南制订的意义
该共识声明的解读为高血压患者转诊和治疗提供了循证医学证据，为我国以后相关指南的制订提供了循证医学支持。国内外目前缺乏统一的高血压患者紧急转诊的标准，该共识声明明确提出了这个转诊的标准，可以作为我国基层医师对高血压患者紧急转诊的参考，也可以作为我国对高血压患者紧急转诊标准制订的基础，对于规范高血压患者紧急转诊有重要意义。
4 小结
本解读针对共识声明中的主要内容进行重点说明，并结合我国具体情况进行对比，为我国管理高血压患者提供参考，但是也有一定的局限性。比如共识声明提出的紧急转诊标准缺乏高质量的循证医学支持，标准实施之后患者获益情况未知，特别是转诊标准的灵敏度和特异度需要总结、评价和进一步的研究。此外，共识声明主要适用于欧洲的高血压患者，需要根据中国的高血压流行状况、医疗资源、诊疗模式等，对该共识声明中的一些标准和流程进行适当的调整和优化，使之更符合中国的实际情况和需求。
参考文献略
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