病例值班又见快速房颤，四肢紫绀

83岁，男，脑梗死后遗症，肢体功能障碍卧床5年余。

2025-1-16家属探视（家属诉）：中气十足，能吃能和能睡，精神好，平素四肢皮肤无特殊。

今2025-1-20 10时：由养老院护工送入本院，近2日未进食，小便少，精神萎靡，少动，气急。

于是：值班医师以“咳嗽咳痰伴气促2天”为主诉，以：肺炎收入住院。

有：高血压病史，糖尿病病史，服药中，控制不详。

入院测生命体征：体温 36.9℃，血压 102/90mmHg，呼吸 22次/分，脉搏 65次/分（电子血压计上显示），血氧饱和度98%，闻及咳痰困难。吸痰比较粘稠。

查体不配合，喜右侧卧位，肺部闻及痰鸣音。

治疗：抽血及完善相关检查，氧疗，吸痰，氨溴素化痰，补液补钾，胸部CT、血常规回示，予氨苄西林舒巴坦抗感染。

14时：外出检查回病房，心电监护提示：心室率突然增快170-200次/分，肾功能与电解质回示：高钾血症，肾功能异常，停止补钾。

16时：入院未见小便，进行导尿无尿。

17时：接班了，听值班医师说新病人情况，大致看了下病历，说打个心电图，胺碘酮用一下。心电图：快房颤。直接葡萄糖+胺碘酮150mg iv 半小时无效，再推一组。

“值班医师说家属要求不高，活过年就行，结果可不是这样的。”

18时：另一个患者肿瘤痛，查看病人，开吗啡，巡房

19时：心室率还是150-200，再看看病人。卧床状态，喜右侧卧位，双肺呼吸音粗，干湿啰音不明显。双下肢不肿。四肢紫绀。心电提示：血压140/90mmHg，呼吸20次/分，血氧测不出。

嘱：1）吸痰与拍背吸痰，补液，甲强龙推一支，换文丘里面罩吸氧。2）D二聚体高，下肢血栓，是否肺栓，低分子肝素抗凝。

吸痰如图：

查看化验单：

白细胞：9.58，中心粒细胞比率 86.5%，cRP 23.20mg/L，血小板 206×10×9/L，血红蛋白 169×10×12/L。

凝血功能正常。D-二聚体：5.82mg/L。

Bnp：127pg/ml。

糖化血红蛋白：6.7%。

肾功能：肌酐 347·94ummol/L，尿素 27.25umol/L，尿酸 688.45ummo/L。

电解质：钾 5.52，钠 145.14，氯110.07，镁1.02，离子钙 1.09，无机磷 1.65。

葡萄糖：11.38mmo/L 。

肝功能：正常。

心室率过快时心电图：

胸部ct：右肺少许感染性病变；两肺纤维灶。如图：

B超水深，仅参考，如图：

多次拍背配合吸痰后血氧70%逐渐上升至95-97%，心室率下降至150次左右。

患者病情变化后，电话向家属告知病情，家属要求积极抢救，当时氧合差，循环差，心室率快，因条件有限，后转诊上级医院进一步治疗，和交班完全不同。

20：15办理转院，当时心室率150左右，血氧98%，呼吸20，血压138/90。

出院诊断：1.肺炎 非重症 2.呼吸衰竭 3.肾功能衰竭 4.高钾血症 5.电解质代谢紊乱 6.心房颤动 7.肺栓塞？8.左下肢肌间静脉血栓?9.2型糖尿病 10.高血压3级 很高危 11.脑梗死后遗症

大致推测下，可能不准：该患者入院前2天未进食水，少尿，血红蛋白高，钠氯等都高，皮肤黏膜口唇是干燥的，存在血容量不足，喜右侧卧位，痰液淤积粘稠，最后可能痰液堵塞气道引起血氧下降，心室率代偿性增快，四肢因缺氧和机体代偿而发绀。因当时氧合低，心室率快，未进行血气检查，B超提示血栓，D二聚体高，是否肺栓塞待排，经验性低分子肝素抗凝。肾功能差，需要明确循环，肾脏，肾后性，经过B超排除肾后性，结合糖尿病高血压多年，肾性成分可能存在，当前容量不足，肾前性需要积极补液。胸部CT提示右肺气道内痰液堵塞，少许感染灶，考虑起病时间未足还不足形成大片实变。患者入院时生命体征平稳，后出现病情突然变化，可能气道痰液松动堵塞较大气道引起缺氧，导致快房颤等一系列情况，病情较重，当时未能重视评估，有一定延误；其中针对机体缺氧引起的快心律失常处理病因最重要，有时抗心律失常药可能是压死骆驼的最后一根草。最后该病历：从家属转院的积极态度和救治态度看，最初沟通不到位；假设该病历处置不及时，转院不及时，最后死亡，家属肯定会闹。

本来准备摸鱼的，最初鱼没摸成，这哈可以继续摸鱼了……