病例分水岭梗死

患者，男性，65岁，主因"剧烈头痛伴发作性左侧肢体麻木无力7 d，加重4 h"入院。患者缘于入院前7 d无明显诱因出现头痛，右侧头顶胀痛，伴头晕、恶心，未呕吐，伴发作性左侧肢体麻木无力，上肢尚可抬起，不能持物，下肢尚可行走，无言语不清，无意识障碍，症状约10 min缓解，每天发作3次左右。就诊于当地医院查头CT提示脑梗死，给予口服"阿司匹林、阿托伐他汀钙片"治疗，后于当地医院输液治疗，具体药物不详。18 h前头痛难忍再次就诊于当地医院，复查头CT较前无明显变化，未见蛛网膜下腔出血及脑出血，口服止痛药物治疗缓解不明显，4 h前患者再次出现头痛伴左侧肢体无力，左上肢麻木，无力症状呈持续性，就诊于本院，为进一步诊治遂收入院治疗。

既往史：脑梗死病史2年，遗留视物模糊；糖尿病病史5年，平素口服盐酸二甲双胍500 mg、3次/d，阿卡波糖50 mg、3次/d；否认家族遗传病史及类似病史。

神经系统体格检查：神清，语利。记忆力，计算力正常。无眼震、眼球各方向活动可，左侧轻度面舌瘫，左侧肢体肌力Ⅳ +级，右侧肢体肌力Ⅴ级，左侧巴宾斯基征（+），右侧巴宾斯基征（−），左上肢痛温觉轻度减退，深感觉无异常，指鼻、跟膝胫试验（−），颈软无抵抗，脑膜刺激征（−）。

二、检查

血常规、尿便常规、术前四项，肿瘤四项、甲状腺功能游离四项、同型半胱氨酸：未见异常；凝血常规+D-二聚体：PT 13.1 s↑，APTT 45.9 s↑，TT 58.2 s↑，TT-R 4.16↑；生化：甘油三酯TG 1.8 mmol/L↑，葡萄糖6.35 mmol/L↑，糖化血红蛋白6.1%↑；细胞因子监测12项：白介素6 15.37 pg/ml↑，白介素1β 33.73 pg/ml↑，白介素8 139.01 pg/ml↑。

动态心电图：窦性心律，平均心率76次/min，最慢心率58次/min，有1次>2 s的停搏，其中最长约2 s，4阵房速，2阵成对房早，3个室性早搏。

超声心动图：主动脉瓣钙化，二、三尖瓣轻度关闭不全。

颅颈动脉CTA：右侧颈内动脉起始部重度狭窄（ 图1 ）；头颅MRI：右额顶枕颞、右侧半卵圆中心、右侧辐射冠及右基底节多发新发小梗死灶（ 图2 ）；头颅SWI：未见出血，提示右侧静脉较左侧扩张（ 图3A ）。

▲图1 患者颅颈CTA表现　可见右侧颈内动脉起始部重度狭窄（箭头所示）

▲图2 患者头颅MRI成像　右额顶枕颞、右侧半卵圆中心、右侧辐射冠及右基底节多发新发小梗死灶

▲图3 患者头颅SWI成像　A：入院时SWI提示右侧静脉较左侧扩张；B：出院前SWI未见明显异常

三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

结合患者的病史，体格检查及辅助检查，初步诊断：1.短暂性脑缺血发作；2.2型糖尿病。患者入院后按照急性脑梗死给予阿司匹林，阿托伐他汀钙片，丁苯酞，依达拉奉右崁醇，尤瑞克林等治疗，第2天患者右侧头顶持续性剧烈胀痛，非搏动性，伴恶心、无呕吐，疼痛量表评分可达9/10分，且患者病情较前加重，左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅳ级，并伴有构音障碍和水平性眼球震颤，给予盐酸曲马多注射液，普瑞巴林等对症止痛治疗，效果欠佳。为除外右侧非外伤性凸面蛛网膜下腔出血，急查颅颈CTA及头颅MRI：发现右侧颈内动脉起始部重度狭窄，DWI示多发急性梗死灶，SWI示右侧静脉较左侧扩张，故最终诊断：1.分水岭梗死；2.右侧颈内动脉重度狭窄；3.2型糖尿病。

（二）鉴别诊断

1．非外伤性凸面蛛网膜下腔出血（cSAH）：

出血多局限于大脑凸面1个或几个相邻脑沟内，不累及相邻脑实质，不进入纵裂、侧裂、基底池或脑室。头痛和局灶性神经功能障碍为最常见的两种起病表现，部分患者可表现为发作性运动障碍或感觉障碍，类似短暂性脑缺血发作，根据影像学所示梗死灶可以与本例患者鉴别。

2．可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）：

是一组表现为脑动脉的可逆性、多灶性狭窄的疾病。临床表现通常包括霹雳性头痛，有时还出现与脑水肿、脑卒中、或癫痫发作相关的神经功能障碍，并且血管造影可见脑动脉的阶段性收缩，呈"串珠"样表现。RCVS通常有自限性，症状在3周内好转，血管收缩在3个月内消失，但可复发或出现并发症（包括死亡），根据影像学所示可以鉴别。

3．皮层静脉血栓形成（CCVT）：

是一种罕见的脑静脉血栓形成。通常伴有剧烈头痛、运动/感觉障碍、癫痫发作和恶心/呕吐。常见于额叶、顶叶皮层浅静脉，CCVT易发生出血性病变，演变成出血性梗死。根据影像学检查所示可与本例患者鉴别。

四、治疗

入院后给予阿加曲班抗凝，阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，阿托伐他汀钙片降脂固斑、丁苯酞等治疗，颅颈CTA提示右侧颈内动脉起始部重度狭窄，给予复方右旋糖酐扩容治疗，同时给予雷贝拉唑保护胃黏膜，二甲双胍、阿卡波糖降糖对症治疗。

五、治疗结果、随访及转归

患者入院后经扩容治疗后当天仍有头痛，但较前减轻，经2 d治疗后患者头痛好转。治疗1周后复查SWI示未见明显异常信号（ 图3B ）。出院时，患者未再诉头痛，左上肢肌力Ⅲ +级，左下肢肌力Ⅳ +级。1个月后患者在本院接受了右侧颈动脉内膜剥脱术（ 图4 ）。12个月随访时，患者未再诉头痛，可以独立行走，左侧肢体肌力为Ⅴ −级。

▲图4 患者动脉斑块和术后颅颈CTA表现　A：术中剥离的斑块；B：术后CTA示右侧颈内动脉重度狭窄明显缓解

讨论

本例患者为老年男性，以剧烈头痛为首发症状，后出现发作性左侧肢体无力，随后病情加重。头痛是脑卒中后常见的临床表现，据报道卒中相关头痛发生率在脑卒中患者中为6%~44%，但是很少作为首发症状出现 [ 3 ]。患者影像学检查头DWI提示颅内多发的缺血、梗死灶，颅颈动脉CTA示右侧颈内动脉起始部重度狭窄，SWI提示右侧静脉较左侧扩张。头痛期间给患者注射盐酸曲马多、口服普瑞巴林，但头痛均没有明显的改善，进一步完善各项检查。发现颈内动脉重度狭窄后给予复方右旋糖酐溶液500 ml，25 ml/h。扩容及改善循环治疗后患者诉头痛较前好转，待症状稳定后复查SWI提示未见明显异常，静脉扩张征消失。故患者诊断较为明确为右侧颈内动脉狭窄引起的脑梗死。本例缺血性卒中患者同时出现头痛，大血管狭窄，SWI上的不对称显著的皮质静脉征（APCV），本文主要分析其中的关系。

大多数学者将沿着皮质静脉走行出现较对侧明显扩张的血管称为不对称显著的皮质静脉征（APCV）。SWI静脉显影程度主要取决于静脉血中脱氧血红蛋白的含量，APCV的形成可能与缺血引起的小血管舒张导致的静脉体积增加有关 [ 4 ]。另一种机制涉及低灌注组织中氧供应和需求的解耦，导致脱氧血红蛋白相对增加，组织毛细血管和引流静脉中的氧血红蛋白减少 [ 5 ]。在APCV出现的部位所测得的氧饱和度降低，脱氧血红蛋白浓度增加，这为SWI中APCV的存在提供了一个合理的解释 [ 6 ]。APCV可作为同侧血管狭窄或闭塞的预测因素，同时APCV的存在与侧支循环不良相关 [ 7 ]。然而，在某些存在显著颅内动脉狭窄但APCV缺失的情况下，可能是由于强大的侧支循环有效代偿 [ 8 ]。在颈内动脉狭窄的患者中，APCV是临床相关低灌注的一个标志，SWI可能是临床上判断颈内动脉狭窄患者颅内灌注不足的一种新方法，且APCV通常在有效的脑血流灌注恢复后消失 [ 5 ]。APCV是伴有同侧颅内动脉重度狭窄或闭塞的患者病情进展的强神经影像学标志物 [ 9 ]。患者SWI上出现APCV，说明患者颅内出现了低灌注，应仔细检查其同侧供血动脉是否有血管闭塞或重度狭窄，监测患者的脑功能，维持稳定的脑灌注水平，可以作为预防病情加重的有效措施。

当以严重头痛来诊时应怀疑大动脉狭窄的可能性。在一项160例缺血性卒中患者，17%发生首发性头痛，其中脑栓塞发生率为14%（8/59），大动脉闭塞性疾病发生率为26%（13/50），腔隙性梗死发生率为6%（3/49） [ 10 ]。头痛可能意味着更严重的神经炎症或早期病情进展的可能性 [ 11 ]。严重头痛的发生可能是指存在脑血管狭窄或闭塞的唯一临床表现。此种缺血性脑血管病头痛的发生机制较为复杂，不能用单一机制来解释，它可能与侧支循环的开放、血管壁损伤扩张、炎性介质的释放、三叉神经血管系统变化、疼痛加工中枢相关脑区缺血或病灶处脑组织水肿相关 [ 12 ]。当患者以剧烈头痛为首发表现就诊，查头颅CT未发现出血时，大家往往容易忽略而未详细检查血管，不能及时明确大动脉是否狭窄从而延误病情。

综上所述，当患者出现不明原因的严重头痛或APCV时，必须考虑到大动脉狭窄的可能性，重度颈内动脉狭窄、反复TIA继而分水岭梗死提示显著的灌注不足，早期解除狭窄是治疗重点