病例#疑难/疑难病例讨论 咳嗽、咳痰伴面颈部及躯干多发红色丘疹、坏死

病例信息

【患者信息】：患者，男，56岁

【主诉】：咳嗽咳痰40天，面颈部及躯干多发红色丘疹，坏死15天。

【现病史及既往史】：50天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳少量白色粘液痰，无咯血、胸痛及胸闷等不适，五天后突发高热体温39.7℃，伴畏寒、寒战，全身肌肉酸痛、乏力，全身多处浅表淋巴结肿大，无关节肿痛，无腹痛，腹泻及脓血便等不适，于当地医院行胸部x线检查示“粟粒性肺结核”，建议转诊外院进一步检查，行PET/CT检查后考虑淋巴瘤可能性大。之后患者反复出现不规则发热，15天前患者面部出现多发红色丘疹，部分丘疹表面发生坏死、结痂，伴疼痛，无瘙痒，后皮损逐渐增加增大，并蔓延至颈部背部腹部。为求进一步治疗来院就诊患者精神食欲尚可，睡眠一般，大小便正常，体重减少4kg。既往体健。

【检查】：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压126/76mmHg，双侧颈部、腋窝、腹股沟可可扪及数个黄豆至花生大小淋巴结，质地中等，活动度可，有轻压痛。双肺呼吸音低，心脏、腹部及神经系统等各系统未见明显异常。面颈部胸背部腹部多发红色丘疹、丘脓疱、小结节，呈米粒至花生米大小，质硬，部分皮疹中央呈脐窝状凹陷伴坏死结痂，表面无鳞屑。

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实验室检查】

血常规：血红蛋白94g/ L ↓（参考值：130~175g/ L )，红细粒计数3.05x102/L↓［参考值：(4.3~5.8)x102/L]，淋巴细脱计数0.55x10/L↓［参考值：(1.1~3.2)x10/L]，淋巴细胞比值13.2%↓（参考值：20%~50%)，余项正常。肝功能：谷丙轩氨酶（ GPT ）及谷草转氨酶（ GOT ）正常，白蛋白27.2g/ Ll （参考值：40~50g/ L )，球蛋白48.6g/ L （参考值：20.0~40.0g/ L ),白蛋白／球蛋白比值（ A / G ).56↓（参考值：1.5~2.5)。尿常规：尿隐血，5~10个红细胞／μ L 。肾功能、电解质、血糖、大便常规均正常。乙肝、丙肝、梅毒全套均未见异常。外院 PET / CT :①颈部双侧、频下、双锁骨上、双腋窝、纵隔、右肺门、左内乳区、腹腔及腹膜后、双骼血管旁、盆腔两侧及腹股沟区多个大小杯等肿淋巴结，放射性浓聚影，考虑恶性肿瘤，淋巴瘤可能性大；②双肺散在多点片状、结节、团块状影，放射性浓聚影，考虑淋巴瘤浸润；③脾大，脾内放射性浓聚影，不除外淋巴瘤浸润可能。

【临床诊断】：1.真菌感染？2.恶性淋巴瘤？3.低蛋白血症4.贫血

【治疗经过及结果】：给予抗真菌治疗，支持疗法增强免疫，对症处理。