转移性肾癌（透明细胞癌）及复发性肾癌的治疗

转移性肾癌的全身治疗

转移性肾细胞癌的全身治疗包括化疗、靶向治疗和免疫治疗等。化疗对转移性肾细胞癌的治疗效果有限，多与免疫药物联合进行试验性治疗。放疗主要用于骨、脑转移、局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移患者，可达到缓解疼痛、改善生存质量的目的，但应当在有效的全身治疗基础上进行。

1.转移性肾透明细胞癌的一线治疗用药

1）靶向治疗药物单药治疗

①索拉非尼：索拉非尼是一种多效激酶抑制剂，具有拮抗丝氨酸/苏氨酸激酶（如Raf, VEGFR-2、3,PDGFR,FLT-3, c-KIT和RET等）活性的作用。素拉非尼推荐用量400mg bid。

②舒尼替尼：舒尼替尼是一种酪氨酸激酶抑制剂，选择性抑制PDGFR-a/B、VEGFR-1/2/3、KIT、FLT-3、CSF-IR和RET等，具有抗肿瘤和抗血管生成活性。推荐舒尼替尼用量50mg qd,412方案、即治疗4周停2周为1个周期。

③培唑帕尼：培唑帕尼为酪氨酸激酶抑制剂，选择性抑制PDGFR-&/B、VEGFR-1/2/3和c-KIT，具有肿瘤和抗血管生成活性。推荐培唑帕尼用量800mgqd。

④卡博替尼：卡博替尼是一种小分子酪氨酸激酶抑制剂，主要作用靶点为VEGF受体、EMT和AXL。推荐剂量为60mg qd。

⑤ 安罗替尼：安罗替尼是一种多靶点酪氨酸激酶抑制剂，推荐剂量为12mgqd。

2）免疫治疗药物联合治疗（目前提及的免疫治疗一般指ICIs的联合应用，例如ICIs联合靶向药物或ICIs间的联合治疗）

①帕博利珠单抗（pembrolizumab）＋阿昔替尼：帕博利珠单抗是一种可与PD-1受体结合的单克隆抗体，可阻断PD-1与PD-LI、PD-L2的相互作用，解除PD-1通路介导的免疫应答抑制，包括抗肿瘤免疫应答。推荐用药剂量为帕博利珠单抗200mg每3周1次＋阿昔替尼 5mg bid。

②纳武单抗＋伊匹单抗：纳武单抗为PD-1抗体，伊匹单抗则为CTLA-4抗体，可阻断CTLA-4及其受体CD80/CD86的结合。推荐剂量为纳武单抗3mg/kg＋伊匹单抗1mg/kg，每3周1次，共4次，而后使用纳武单抗3mg/kg每2周1次。

③ 阿维鲁单抗（avelumab）＋阿昔替尼：阿维鲁单抗是一种PD-LI抗体，联合阿昔替尼用于治疗转移性肾细胞癌的机制与帕博利珠单抗联合阿昔替尼相似。推荐使用剂量力avelumab 10mg/kg每2周1次＋阿昔替尼 5mg bid。

④帕博利珠单抗＋仑伐替尼：推荐用药剂量为帕博利珠单抗200mg每3周1次＋仑伐替尼20mgqd。仑伐替尼是一个多靶点TKI药物，已成为多种肿瘤治疗的标准方案。

⑤纳武单抗十卡博替尼：推荐剂量为纳武单抗240mg 每2周1次＋卡博替尼40mg qd。

2.透明细胞为主型转移性肾细胞癌一线治疗失败后续治疗

①阿昔替尼：阿昔替尼是第二代抗血管生成靶向药物，是VEGFR-I、2和3的一种强效和选择性的酪氨酸激酶抑制剂。同第一代VEGFR抑制剂相比，其在低于纳摩尔水平抑制VEGFR，因此本质上不抑制PDGFR、b-RAF、KIT 和FLT-3。阿昔替尼的推荐起始剂量为5mg bid。对细胞因子，索拉非尼或舒尼替尼等酪氨酸激酶抑制剂治疗失败的转移性肾透明细胞癌患者，可使用阿昔替尼。

②依维莫司：是一种口服mTOR抑制剂，依维莫司推荐剂量为10mg qd。研究证实无论患者一线使用舒尼替尼或索拉非尼，无论患者一线治疗的客观反应率如何，二线使用依维莫司均有效，且二线治疗的客观反应率相似。对索拉非尼和舒尼替尼等酪氨酸激酶抑制剂治疗失败的转移性肾透明细胞癌患者，可酌情使用依维莫司。

③卡博替尼：可作为转移性肾透明细胞癌二线治疗的首选方案之一

④替沃扎尼：2021年3月，FDA批准了替沃扎尼，是一种新型的多靶点酪氨酸酶抑制剂，用于治疗接受两种及两种以上系统性治疗（至少包括一种VEGFR抑制剂）的晚期肾细胞癌患者。对索拉非尼和舒尼替尼等酪氨酸激酶抑制剂治疗失败的转移性肾透明细胞癌患者，可酌情使用替沃扎尼。

⑤纳武利尤单抗：是一种免疫检查点抑制剂，被批准用于晚期肾细胞癌的治疗。推荐剂量为3mg/kg，每2周1次。可作转移性肾透明细胞癌二线治疗的首选方案之一。

⑥仑伐替尼＋依维莫司：仑伐替尼是一个多靶点TKI药物，已成为多种晚期恶性肿瘤治疗的推荐药物，而依维莫司是一种口服mTOR抑制剂，两者联合可提高抗肿瘤疗效。推荐剂量为仑伐替尼18mg＋依维莫司5mg，每日1次。可作转移性肾透明细胞癌二线治疗的首选方案之一。

⑦一线药物的二线应用：索拉非尼、舒尼替尼、培唑帕尼这三种药物，在国内转移性肾透明细胞癌的一线治疗中，均取得了良好的治疗效果。大量研究证实了它们在序贯治疗中作为二线治疗药物也具有抗肿瘤的良好效果。所以，这三种药物的互换也可作为转移性肾透明细胞癌的二线治疗方案。

其他药物应用……（不再详述）。

3.一线双免疫治疗或免疫联合靶向治疗失败的后续治疗

目前尚缺乏关于晚期肾细胞癌双免疫治疗或免疫联合靶向治疗方案治疗失败后的二线治疗相关随机对照研究，后续治疗的研究主要集中在靶向药物上。目前尚难以决定一线免疫或免疫联合靶向治疗后的靶向药物选择。因此多数专家共识建议一线治疗已应用免疫检查点抑制剂的晚期肾透明细胞癌患者，二线治疗方案可使用未应用过的TKI类靶向药物（证据级别4），同时也建议更多的临床试验来明确二线治疗方案。

复发性肾癌的治疗

肾细胞癌术后复发是指RN、PN、消融治疗术后在残留肾脏、肾窝、肾静脉、同侧肾上腺及区域淋巴结发生的局部复发。局限性肾细胞癌患者术后有20%~40%将会出现肿瘤的复发和转移。以术后第一个5年为界限，划分为术后早期复发和晚期复发。大部分肾细胞癌患者术后复发属于早期复发，但仍存在约10%的晚期复发性肾细胞癌患者（最长术后45年）。对于高风险患者，例如高核分级、原发病灶局部侵犯肾周组织、淋巴及血管侵犯等，密切的长期随访（＞5年）有助于及时发现局部复发。复发性肾细胞癌可发生于肾细胞癌根治性切除术、肾部分切除术、冷冻消融、射频消融等术后。

1.保留肾单位术后复发性肾细胞癌治疗原则

保留肾单位手术后肿瘤复发可分为肾内复发和区域复发（静脉内癌栓、腹膜后淋巴结转移等），两者均统称次局部区域复发。对于肾内复发患者，优选再次肾部分切除术，尤其适用于孤立肾、双侧肾肿瘤及肾功能不全等患者；若复发病灶大导致残存的正常肾实质少、解剖层次不清晰导致手术难度大、复发病灶不完全切除导致肿瘤残留等情况，建议进行根治性肾切除。文献报道再次肾部分切除术治疗肾部分切除术后局部肾内复发患者，4年肿瘤控制率达80.4%。肾细胞癌射频消融或冷冻消融术后的局部区域复发（肾内和区域）的发生率高达12%~14%，再次消融被推荐为肾细胞癌消融术后局部区域复发病灶的主要治疗方式。

2.根治性肾切除术后复发性肾细胞癌治疗原则肾细胞癌根治性肾切除术后肿瘤复发是指发生在肾窝的局部肿瘤复发，可能原因如下：首次肾切除手术时已有同侧肾上腺转移病灶；首次手术时区域淋巴结清扫不充分，残留病灶；肾周脂肪组织、肾窝或腰大肌组织等肾周组织残留病灶；术中手术区域肿瘤种植。肾细胞癌对传统的放、化疗不敏感，肾细胞癌根治性切除术后局部复发的放射治疗等非手术治疗疗效有限。目前手术切除是肾细胞癌根治性切除术后孤立性局部区域复发病灶的主要治疗方式，可以显著延长患者生存时间。对于术后局部复发的肾细胞癌患者，在充分评估的基础上行二次手术是安全、可行的，可在保证复发病灶完整切除的前提下，使患者获得较好的远期肿瘤控制效果。如果局部复发病灶不能完全手术切除时，可以考虑局部区域放射性洽疗，以达到局部控瘤和缓解疼痛的目的。

肾癌术后随访：

肾癌诊疗流程

本文引用《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南2022版》

本文不构成任何应用建议🫡