单核细胞/高密度脂蛋白胆固醇比值对原发性非病毒性肝细胞癌患者预后的影响
原发性肝细胞癌（primary hepatocellular carcinoma，HCC）是全球第3位的癌症死亡原因，是我国发病率第4位的恶性肿瘤和第2位的肿瘤死亡病因，其恶性程度高，浸润和转移发生早、预后差，多数患者在确诊时已进入中晚期，丧失最佳治疗时机［1-2］。尽管乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）感染是导致HCC的主要因素［3］，但是随着全球范围内乙肝疫苗的长期、广泛接种和抗病毒干扰素的应用，病毒感染导致的肝癌患者数量正逐渐减少；与此同时，原发性非病毒性肝细胞癌（NBNC-HCC）发病率却逐渐上升［4］。NAGAOKI等［5］报道显示NBNC-HCC患者占招募对象的比例从2009年的26.5%增加到2018年的46.3%。
目前NBNC-HCC的发病机制仍不明确，可能与代谢综合征相关，且2020年提出的代谢功能障碍相关脂肪肝（MAFLD）的定义将有助于更准确地评估代谢综合征与NBNC-HCC之间的关联。LIN等［6］在近十年的随访研究中发现，HCC中MAFLD发病率的增加主要是由于NBNC-HCC患者中MAFLD的比例较高，提出脂质代谢紊乱驱动炎症反应是导致NBNC-HCC发生的主要原因之一。单核细胞来源于骨髓中的造血干细胞，在维持机体稳态、脂质清除和炎症中发挥关键作用。单核细胞在稳态下处于静息状态，一旦机体受到病原体攻击或脂质堆积，单核细胞就会迅速迁移到外周组织，分化为巨噬细胞，具有快速调整其功能表型以响应机体环境的变化［7］。高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）具有胆固醇逆向运输、抗炎和抗氧化等作用［8］，单核细胞与高密度脂蛋白胆固醇比值（MHR）体现了脂质代谢紊乱驱动炎症反应的严重程度。KANBAY等［9］首次发现，高MHR与慢性肾脏疾病患者新发心血管事件密切相关。最近多项研究同样证实MHR与心血管疾病相关［10-12］，但是与NBNC-HCC的相关性研究尚未见报道。因此，本研究旨在通过回顾性调查研究探讨MHR对NBNC-HCC患者预后的预测价值。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择2013年1月—2020年2月在河北医科大学第三医院被诊断为NBNC-HCC的患者119例，所有NBNC-HCC患者经血清HBV表面抗原和HCV抗体、HBV-DNA和HCV-RNA检测阴性，经临床或病理诊断为HCC。既往合并其他癌症病史且临床资料及随访信息不完整的病例不纳入本次研究。
1.2 资料收集
1.2.1 基本资料：患者资料来自于河北医科大学第三医院电子住院病历系统，包括性别、年龄、既往病史、吸烟、饮酒等因素。
1.2.2 实验室检查：包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转氨酶（AST）、总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）、总胆红素（TB）、乳酸脱氢酶（LDH）、谷氨酰转肽酶（γGT）、碱性磷酸酶（ALP）、肌酐（Scr）、尿素（UREA）、尿酸（UA）、血糖（FBG）、血小板计数（PLT）、C反应蛋白（CRP）、白细胞计数（WBC）、红细胞计数（RBC）、血红蛋白（HGB）、中性粒细胞计数（NEUT）、淋巴细胞计数（LYMPH）、单核细胞计数（MONO）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、HDL-C、胆碱酯酶（CHE）等，计算MHR与白蛋白-胆红素（ALBI）评分，ALBI评分=0.66×lg（胆红素）（μmol/L）+［-0.085×白蛋白（g/L）］。患者实验室检查均在入院24 h内完成。
1.2.3 随访：患者随访数据主要通过定期电话的方式进行，随访截止时间为2023年4月，随访时长为预后36个月。记录患者的生存状态、死亡时间等资料。本研究的主要观察终点为NBNC-HCC患者的总生存期（overall survival，OS）。OS被定义为从最初被诊断为NBNC-HCC至死亡或最后1次随访的时间间隔。
1.2.4 手术方式与分组：本研究纳入的NBNC-HCC患者，巴塞罗那分期（BCLC分期）的A期（n=15）患者行超声引导下经皮射频消融方案，BCLC分期的B期（n=31）、C期（n=57）患者行肝动脉化疗栓塞术方案，BCLC分期为D期（n=16）患者以对症姑息治疗为主要治疗方式。同时将患者依据MHR值四分位数分为Q1（MHR<0.33，n=28）、Q2（0.33≤MHR<0.66，n=31）、Q3（0.66≤MHR<1.59，n=30）、Q4（MHR≥1.59，n=30）组。
1.3 统计学方法
采用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。采用R 4.2.1软件计算并绘制限制性立方样图（RCS），评估入院时MHR与患者死亡的相关性。绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线）分析入院时MHR对NBNC-HCC患者36个月预后的预测价值。采用Cox比例风险模型和BP神经网络模型分析NBNC-HCC患者的独立危险因素。采用Kaplan-Meier法绘制NBNC-HCC患者预后的生存曲线并进行Log-rank检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 Q1~Q4组患者基线资料与实验室检查指标比较
本研究共纳入NBNC-HCC患者119例，Q1~Q4组患者糖尿病、接受手术比例、BCLC分期、AST、CRP、γ-GT、CHE、UREA、Scr、HDL-C、WBC、RBC、MONO、NEUT、ALBI评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）；其余基线资料与实验室检查指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 MHR、MONO、HDL-C对NBNC-HCC患者预后的预测价值
绘制MHR、MONO、HDL-C预测NBNC-HCC患者预后的ROC曲线，结果显示MHR（AUC=0.822，95%CI=0.742~0.903，P<0.05）对患者预后的预测作用优于MONO（AUC=0.723，95%CI=0.618~0.828）（Z=4.34，P<0.05）和HDL-C（AUC=0.216，95%CI=0.119~0.313）（Z=2.088，P<0.05），最佳截断值为0.531，灵敏度为69.1%，特异度为84.0%，见图1。
2.3 NBNC-HCC患者全因死亡的单因素和多因素Cox回归分析
以NBNC-HCC患者随访36个月后是否发生全因死亡（赋值：否=0，是=1）为因变量，单因素Cox回归分析结果显示糖尿病（赋值：否=0，是=1）、门静脉高压（赋值：否=0，是=1）、发生肝外转移（赋值：否=0，是=1）、血管侵犯（赋值：否=0，是=1）、BCLC分期（赋值：A期=0，B期=1，C期=2，D期=3）、ALT、AST、ALBI评分、TB、CRP、ALP、LDH、γ-GT、UREA、WBC、PLT、MONO、NEUT和MHR（赋值均为实测值）是患者全因死亡的影响因素（P<0.05）。将单因素Cox回归分析有统计学意义的结果纳入多因素Cox回归分析，结果显示BCLC分期B~D期、CRP和MHR是NBNC-HCC患者全因死亡的独立危险因素（P<0.05），见表2。
2.4 MHR分组对NBNC-HCC患者预后的死亡风险分析
进一步采用Cox比例风险模型探究MHR分组对NBNC-HCC患者预后的风险。调整年龄和性别后，Q2（OR=2.161，95%CI=1.17~3.993，P<0.05）、Q3（OR=3.468，95%CI=1.894~6.356，P<0.05）和Q4组（OR=9.083，95%CI=4.804~17.171，P<0.05）是患者死亡的危险因素；调整高血压、吸烟、饮酒、糖尿病、ALT、AST后，Q2（OR=1.926，95%CI=1.005~3.689，P=0.015）、Q3（OR=3.418，95%CI=1.774~6.586，P<0.05）、Q4组（OR=7.677，95%CI=3.773~15.621，P<0.05）是患者死亡的危险因素，见表3。
2.5 入院时MHR与NBNC-HCC患者死亡相关性的RCS结果
RCS结果显示，入院时MHR与NBNC-HCC患者预后的死亡风险存在非线性剂量-反应关系（P总趋势<0.001，P非线性<0.001），当入院时MHR>0.67时，HR>1，入院时MHR为NBNC-HCC患者死亡的危险因素（P<0.05），见图2。
2.6 BP神经网络模型敏感性分析
以患者随访36个月生存或死亡为结局变量，将单因素Cox回归模型分析中有统计学意义的变量作为自变量输入BP神经网络模型进行验证，得到一个隐含层数为1、隐含层神经元数为5的BP神经网络模型，发现影响NBNC-HCC患者预后的主要因素是BCLC分期（100.0%）、血管侵犯（76.3%）、肝外转移（40.6%）、MHR（39.3%）、CRP（38.7%）、ALBI评分（35.5%）、TB（35.0%）、MONO（34.8%）、NEUT（29.8%）、PLT（22.0%）、LDH（15.0%）、UREA（14.0%）、γ-GT（12.3%）、ALT（3.3%）、ALB（3.0%）、AST（2.0%）和WBC（1.3%），见图3。
2.7 Q1~Q4组NBNC-HCC患者累积生存率的比较
Q1~Q4组累积生存率比较，差异有统计学意义（χ2=61.86，P<0.001），见图4。
3 讨论
近年来，由于糖尿病、肥胖及相关代谢综合征患者的增加，NBNC-HCC的发生率迅速上升［13］。尽管诊疗手段不断发展，肝癌的近期疗效有所改善，但患者的预后仍然较差。因此，寻找有效预测肝癌患者预后的指标非常重要。机体炎症是肿瘤发生、发展过程中不可缺少的因素，其作用机制可能通过肿瘤相关的炎性细胞分泌和表达一系列的炎症递质、趋化因子及其受体，机体在这些介质和因子作用下促进肿瘤增殖、侵袭和转移，从而影响癌症患者的预后［14-15］。单核细胞可反映机体的肿瘤负荷状态和免疫抑制情况，并且HDL-C具有调节脂质代谢紊乱、抗炎和抗氧化作用［16］，因此，采用MHR预测脂代谢紊乱驱动炎症为主要诱导因素的NBNC-HCC可能具有一定应用价值。
本研究发现BCLC分期、CRP和MHR是NBNC-HCC患者预后的独立危险因素，并且MHR对NBNC-HCC患者预后生存具有较好的预测价值。BCLC分期在HCC中应用广泛，与其他分期（如Okuda分期、TNM分期）方式相比，其能更全面反映肝癌的进展情况。CRP是机体内由肝脏细胞合成的急性炎症蛋白，促进巨噬细胞的吞噬功能和炎症反应。已有报道显示，高水平CRP是恶性肿瘤不良预后的预测指标［17］。李嫚等［18］的研究结果显示，术前CRP与白蛋白比值升高提示HCC患者预后不良，是影响患者预后的独立危险因素。结合炎症反应在HCC发生及发展中的作用以及本研究结果显示，CRP可能与NBNC-HCC患者的预后同样存在一定的关联。LIN等［19］在NBNC-HCC的复发预测模型中指出，中性粒细胞与淋巴细胞的比值（NLR）是重要的复发预测因子，可能与中性粒细胞的促癌作用相关，预测模型的AUC为0.725（95%CI=0.706~0.749），本研究MHR的AUC为0.822（95%CI=0.742~0.903），效能优于NLR预测模型结果。未来可在扩大样本量的基础上将两指标联合进行分析。另外，在MAFLD的诊断标准中，HDL-C<1.0 mmol/L是表示代谢风险异常指标之一［20］，在本研究的Q2、Q3和Q4组中，HDL-C均<1.0 mmol/L，更加凸显出MHR在预测NBNC-HCC患者预后方面的价值。
本研究通过BP神经网络模型进一步验证了MHR在预测NBNC-HCC患者预后方面的重要性。以对输出变量影响最显著的因素为参考依据进行标准化，得出标准化的重要性值，以标准化的重要性值表示各因素对输出变量影响的显著性。分析结果显示对输出变量影响显著的变量依次是BCLC分期、血管侵犯、肝外转移、MHR、CRP、ALBI评分、TB、MONO、NEUT、PLT、LDH、UREA、γ-GT、ALT、ALB、AST和WBC，与Cox回归分析和与ROC曲线结果一致，MHR对NBNC-HCC患者的预后密切相关。另外，RCS结果显示，MHR与患者预后死亡率呈非线性正相关，而且Kaplan-Meier生存曲线结果，显示MHR较高组NBNC-HCC患者的死亡率升高。
我国一项针对肝癌人群的Meta分析显示，吸烟、饮酒和糖尿病是我国人群肝癌发病的危险因素［21］。曹毛毛等［22］对2020年全球肝癌流行情况的分析结果显示，男性肝癌发病率显著高于女性，肝癌发病数随年龄增加逐渐上升。在实验室检查中，ALT和AST是常见的可以反映肝脏健康状况的指标。因此，将年龄、性别、吸烟、饮酒、糖尿病、ALT和AST作为混杂因素纳入Cox回归模型中，MHR作为分组变量，结果显示，即使调整了上述混杂因素后，MHR仍与NBNC-HCC患者的不良预后相关，Q2、Q3和Q4组死亡风险分别为Q1组的1.926倍、3.418倍和7.677倍。
本研究存在一定限制：本研究是单中心、回顾性研究，样本量有限，尽管多因素分析中排除了一些可能的相关因素，但仍不能完全排除其他不可测或不恰当入选的因素，故本研究中体现的相关性可能会出现偏倚；其次，本研究仅分析了NBNC-HCC患者入院时MHR对中晚期预后的相关性，连续性、长期性地观察MHR变化可能会更有价值。综上所述，MHR升高是NBNC-HCC患者预后的独立危险因素，具有较好的预测价值。
参考文献略
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