发酵虫草菌粉治疗慢性肾脏病4期患者的预后效果：基于回顾性队列研究
慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是一个世界性的公共卫生问题。自1990年以来，CKD的全年龄患病率增加了29.3%；至2017年共有6.975亿CKD患者，全球患病率为9.1%，近1/3的CKD患者在中国和印度，患病人数分别为1.32亿和1.15亿［1］。我国CKD患病情况不容乐观，2015年中国肾脏疾病年度科学报告指出，在全国1 850万住院患者中，CKD患者占4.8%。在合并其他非传染性慢性疾病的患者中，这一比例更高，尤其是糖尿病和高血压患者，分别占13.9%和11.3%［2］。CKD 4期是选择肾脏替代治疗前的关键准备期，延缓CKD 4期患者肾功能进展，减轻各种并发症是此期治疗的关键所在。
冬虫夏草是我国家喻户晓的珍贵中药材之一，对于该药的记载可追溯至我国现存最早的藏医学经典著作《月王药诊》（唐朝早期，公元710年成书）。公元780年《藏本草》记载了其“润肺、补肾”的作用。冬虫夏草的应用逐渐传到中原的时间一般认为是明末清初［3］。汉文本草首载于清代汪昂的《本草备要》（1694年）：“甘平，保肺益肾，止血化痰，止劳咳。冬在土中，形如老蚕，有毛能动，至夏则毛出土上，连身俱化为草。若不取，至冬复化为虫”。至1757年吴仪洛的《本草从新》也指出冬虫夏草能“甘平补肺，益肾止血，化痰已劳嗽”。此外后续诸多药书中也有颇多记载，如《药性考》：“秘精益气，专补命门”；《柑园小识》：“以酒浸数枚啖之，治腰膝间痛楚，有益肾之功”“凡病后调养及虚损之人，服之愈速”；《本草纲目拾遗》：“功与人参同，宜老人”“能治百虚百损”；《本草正义》：“此物补肾兴阳，于真寒、脾肾之虚寒转圜”等。冬虫夏草是“中药三大宝”（鹿茸、人参、冬虫夏草）之一，也有“百药之王”的美称［4］。冬虫夏草是虫与菌，即生长在我国高寒山地特有的昆虫，蝙蝠蛾幼虫躯体上的一种子囊真菌。从冬虫夏草上分离培养出多种丝状真菌菌种，其中中国被毛孢是符合国际植物命名法规的冬虫夏草无性型名称。该菌种在中国专利（China Patent）No.85101971（1985）中菌种号为Cs-C-Q80，在相应药物说明书中标明为“发酵虫草菌粉”。本课题组在中医药治疗CKD方面积累了多年的临床经验，尤其是将冬虫夏草上分离培养出的真菌菌种——发酵虫草菌粉应用于CKD的临床治疗获得较好的疗效。本研究应用回顾性队列研究设计，探索发酵虫草菌粉治疗CKD 4期患者的长期预后情况及影响预后的潜在相关因素，以期为CKD患者使用发酵虫草菌粉提供更为坚实的循证医学依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
采用回顾性队列研究方法，选取2013—2022年于上海中医药大学附属龙华医院住院诊断为CKD 4期的患者631例为研究对象。该研究方案已通过上海中医药大学附属龙华医院医学伦理委员会审批，伦理审查项目批号为2023-LHXS-016。
1.1.1 纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）首次随访时CKD 4期患者：15 mL·min-1·（1.73 m2）-1≤估算肾小球滤过率（estimate glomerular filtration rate，eGFR）<30 mL·min-1·（1.73 m2）-1；（3）未行肾脏替代治疗；（4）接受本院肾病科规范化治疗（基础治疗+中医药治疗和/或发酵虫草菌粉治疗）≥1年。
1.1.2 排除标准：（1）接受免疫抑制治疗；（2）接受过器官或骨髓移植；（3）有活动性肿瘤或转移性肿瘤；（4）合并其他器官严重疾病或功能障碍；（5）病例资料严重缺失（缺失数据超过15%）。
1.2 诊断标准
参考《改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）-2012：CKD评估和管理临床实践指南》［5］中定义CKD的标准：存在肾脏损害标志或肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）降低持续>3个月，其中肾脏损害标志包括白蛋白尿、尿沉渣异常、肾小管功能障碍导致的电解质或其他异常、组织学检测到的异常、影像学检查异常和有肾移植史；GFR降低指GFR<60 mL·min-1·（1.73 m2）-1。根据GFR将CKD分为1~5期：（1）1期，肾损伤指标（+），GFR≥90 mL·min-1·（1.73 m2）-1；（2）2期，肾损伤指标（+），GFR 60~89 mL·min-1·（1.73 m2）-1；（3）3期，GFR中度下降，GFR 30~59 mL·min-1·（1.73 m2）-1；（4）4期：GFR严重下降，GFR 15~29 mL·min-1·（1.73 m2）-1；（5）5期，GFR<15 mL·min-1·（1.73 m2）-1或透析、肾移植。
1.3 基础治疗
1.3.1 饮食营养：参照我国《慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识》［6］，蛋白质摄入量为0.6~0.8 g·kg-1·d-1，其中高生物价蛋白>50%。在低蛋白饮食的同时，热量的摄入应维持在30~35 kcal·kg-1·d-1。
1.3.2 控制血压：对血压增高者，参照美国高血压指南JNC-Ⅵ和K/DOQI［7］推荐标准，根据尿蛋白情况，尽量将血压降至130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或125/75 mmHg以下。降压药物首先应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂，在应用该类药物仍不能将血压控制到靶目标者或不适合再使用该类药物者，则加用或改用钙离子拮抗剂或其他类降压药物。
1.3.3 控制血脂：对血脂增高者，参照1997年我国《血脂异常防治建议》［8］和美国2001年5月公布的“国家胆固醇教育计划第三次报告（NCEP ATPⅢ）”标准［9］，使总胆固醇（total cholesterol，TC）<5.72 mmol/L（<220 mg/dL），低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）<3.64 mmol/L（<140 mg/dL），三酰甘油（triglycerides，TG）<2.26 mmol/L（<200 mg/dL）。调血脂药物用阿托伐他汀20 mg/d。
1.3.4 并发症处理：参照KDIGO指南［10］及K/DOQI指南［11］制订处理措施。
（1）纠正贫血：根据病情使用重组促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）皮下给药或低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（hypoxia-inducible factor prolyl hydroxylase inhibitor，HIF-PHI）口服给药，和/或铁剂治疗，使血红蛋白控制为110~120 g/L。（2）纠正钙磷代谢紊乱：血磷>1.78 mmol/L，应限制饮食中磷的摄入量为800~2 000 mg，同时给予磷结合剂；血钙<2.10 mmol/L时补充钙；甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）为300~500 pg/mL时给予活性维生素D；调节水、电解质和酸碱平衡：钠的摄入量限制为2~3 g/d，维持尿量1 500~2 500 mL；血钾升高者给予口服降血钾树脂和袢利尿剂，必要时使用钙剂拮抗钾对心肌的毒性作用，使用碳酸氢钠、葡萄糖和胰岛素促进钾转移到细胞内；轻度酸中毒应口服碳酸氢钠；中度酸中毒应静脉滴注碳酸氢钠。
1.3.5 控制血糖：糖尿病患者血糖控制目标参照《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》［12］提出的标准，空腹血糖控制在7.0 mmol/L以下，非空腹血糖控制在10.0 mmol/L以下，糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）控制在7.0%以下。
1.4 中医药治疗
以补肾通络为基础治则，结合患者个体辨证加减，中药水煎取液300 mL，每日分早晚2次，餐后温服。
1.5 发酵虫草菌粉治疗
百令胶囊（0.5 g）、金水宝片（0.42 g）或百令片（0.45 g）4粒/次，3次/d，口服。
1.6 分组方法
根据患者接受治疗情况，将接受基础治疗、中医药治疗和发酵虫草菌粉治疗的患者纳入虫草治疗组（339例）；将接受基础治疗和中医药治疗的患者纳入中西医结合治疗组（252例）。
1.7 随访及终点事件
随访：每3~6个月监测患者相关临床数据，对于eGFR<15 mL·min-1·（1.73 m2）-1的患者1个月后再次复查肾功能。
终点事件：（1）进入CKD 5期，即eGFR持续<15 mL·min-1·（1.73 m2）-1（≥4周）；（2）进入维持性肾脏替代治疗（包括血液透析、腹膜透析或肾移植治疗）；（3）全因死亡。
1.8 观察指标
从上海中医药大学附属龙华医院电子病历系统中收集患者的基本信息，包括：性别、年龄、确诊CKD 4期时间、发生终点事件情况、进入终点事件时间、发酵虫草菌粉使用情况、是否伴随糖尿病、确诊CKD 4期时相关生化指标［血红蛋白、脑利钠肽、D-二聚体、HbA1c、血清白蛋白（serum albumin，ALB）、eGFR、血尿酸（serum uric acid，SUA）、血钙、血清校正钙、血磷、血钾、血钠、血氯、CO2结合力、TG、TC、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、LDL-C、24 h尿蛋白、EPO、PTH、铁蛋白］等资料。
1.9 统计学方法
采用SPSS 26.0软件进行统计分析。对于计量资料，先进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，两组间比较采用秩和检验；计数资料以例数和百分比表示，两组间比较采用χ2检验。采用倾向性得分匹配消除组间基线差异；通过单因素及多因素Cox比例风险回归模型分析影响CKD 4期患者预后的因素；采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，Log-rank检验比较组间生存情况差异。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 病例纳入及随访情况
根据纳入标准纳入患者631例，剔除接受免疫抑制治疗的患者11例、存在活动性肿瘤的患者2例、存在其他器官严重疾病或功能障碍患者13例、病史资料严重缺失患者14例，最终共计纳入591例患者。进入CKD 5期529例，腹膜透析35例，血液透析25例，死亡1例（重症肺炎），未出现终点事件1例。
2.2 基线特征
591例患者中男341例（57.7%）、女250例（42.3%），中位年龄60.00（49.00，69.00）岁；虫草治疗组患者339例（57.4%），中西医结合治疗组患者252例（42.6%）。两组患者性别、年龄、糖尿病比例、HbA1c、SUA、血清校正钙、血磷、血钾、血钠、CO2结合力、TG、TC、HDL-C、LDL-C、EPO、PTH比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者eGFR、血红蛋白、脑利钠肽、D-二聚体、ALB、血氯、24 h尿蛋白、铁蛋白、生存时间比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 倾向性得分匹配
根据表1中患者基线特征情况，采用倾向性得分匹配方法，按照1∶1比例最终共纳入378例患者，匹配后两组患者基线特征比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.4 匹配后CKD 4期患者生存时间影响因素的Cox比例风险回归分析
2.4.1 单因素Cox比例风险回归分析：以匹配后CKD 4期患者生存时间（赋值：实测值）为因变量，以各潜在相关因素性别（赋值：男性=1，女性=0）、糖尿病（赋值：有=1，无=0）、使用发酵虫草菌粉（赋值：是=1，否=0）、年龄、eGFR、血红蛋白、脑利钠肽、HbA1c、ALB、SUA、血清校正钙、血磷、血钾、血钠、血氯、CO2结合力、TG、TC、HDL-C、LDL-C、24 h尿蛋白、EPO、PTH、铁蛋白（均为实测值）为自变量带入单因素Cox比例风险回归分析进行变量筛选，寻找与复合终点事件和发生时间密切相关的变量。匹配后性别、年龄、糖尿病、使用发酵虫草菌粉、eGFR、脑利钠肽、ALB、血清校正钙、血磷、24 h尿蛋白、PTH是CKD 4期患者生存时间的影响因素（P<0.05），见表3。
2.4.2 多因素Cox比例风险回归分析：将单因素Cox比例风险回归分析中P<0.05的变量纳入多因素Cox比例风险回归分析（赋值同上），结果显示，性别、使用发酵虫草菌粉、eGFR、脑利钠肽、ALB、血磷和24 h尿蛋白水平是CKD 4期患者生存时间的影响因素（P<0.05）。其中使用发酵虫草菌粉，eGFR、ALB水平升高可延长CKD 4期患者的生存时间（P<0.05）；男性、脑利钠肽、血磷和24 h尿蛋白水平升高可缩短CKD 4期患者的生存时间（P<0.05），见表3。
2.5 匹配后两治疗组Kaplan-Meier生存曲线分析
Kaplan-Meier生存曲线结果显示，虫草治疗组中位生存时间401.00 d（95%CI=349.24~452.76），中西医结合治疗组中位生存时间292.00 d（95%CI=255.13~328.87）；虫草治疗组累积生存率高于中西医结合治疗组，差异有统计学意义（HR=0.70，95%CI=0.57~0.86，P<0.001），见图1。
2.6 24 h尿蛋白亚组Kaplan-Meier生存曲线分析
以生存时间是否≥1年将患者划分为两组，绘制受试者工作特征（ROC）曲线，采用约登指数最大法计算24 h尿蛋白的最佳截断值为4 412 mg，设定24 h尿蛋白≥4 412 mg为高尿蛋白水平亚组，24 h尿蛋白<4 412 mg为低尿蛋白水平亚组。
2.6.1 低尿蛋白水平亚组：生存曲线分析结果显示，低尿蛋白水平亚组中，虫草治疗患者中位生存时间464.00 d（95%CI=363.28~564.72），中西医结合治疗患者中位生存时间345.00 d（95%CI=259.34~430.67）；虫草治疗患者累积生存率高于中西医结合治疗患者，差异有统计学意义（HR=0.67，95%CI=0.52~0.85，P=0.001），见图2。
2.6.2 高尿蛋白水平亚组：生存曲线分析结果显示，高尿蛋白水平亚组中，虫草治疗患者中位生存时间215.00 d（95%CI=166.73~263.28），中西医结合治疗患者中位生存时间217.00 d（95%CI=175.07~258.93）；两治疗组累积生存率比较，差异无统计学意义（P=0.518），见图3。
3 讨论
现代中医学将“慢性肾脏病”统称为“慢性肾衰病”。中医认为其病因可归纳为禀赋不足、饮食不节、劳倦内伤、外感邪气、情志失调等。病机为“肾主水”“肾藏精”“肾主骨生髓”等肾的主要功能失调，以脏腑虚损，尤其是以脾肾之功能虚损为主，复为六淫所伤，加上劳损、情志等外部因素，最终导致脏腑、气、血、阴、阳虚损，水湿、湿热、湿浊、瘀血、浊毒内盛的多病机致病结果。一般认为，CKD 3~5期虚实夹杂，随着病情进展，本虚与标实比重各有不同［13］。CKD 4~5期本虚证以脾肾阳虚、阴阳两虚为主，标实证常为水湿证、湿热证和血瘀证，甚则发展为溺毒证［14-15］。冬虫夏草是虫与菌，即生长在我国高寒山地特有的蝙蝠蛾幼虫躯体上的一种子囊真菌，是我国家喻户晓的珍贵中药材之一。发酵虫草菌粉是从冬虫夏草上分离培养出的丝状真菌菌种，被长期用于各类肾脏疾病的治疗。该药的记载可追溯至我国现存最早的藏医学经典著作《月王药诊》（公元710年成书），汉文本草首载于《本草备要》（1694年），性味甘平，归肺、肾经，具有补肾肺的功效［4］。目前市面上常见的虫草制剂包括百令胶囊、百令片和金水宝。针对150例CKD患者的回顾性研究提示，虫草制剂联合常规治疗可提高治疗有效率、改善肾功能、降低微炎症水平、改善血管内皮功能、减少并发症［16］。一项与肾衰宁对比疗效的临床研究提示，百令胶囊和肾衰宁在改善CKD患者血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白指标上疗效相当，并且在用药安全方面也无明显差异［17］。在基础治疗上加用金水宝可明显改善CKD患者的肾功能及微炎症状态［18］。由此可见，CKD患者能从虫草制剂中获益，但虫草制剂对CKD患者肾功能的长期影响情况目前缺乏相关的循证医学数据，是本研究的重点。
本研究采用队列研究设计，回顾既往10年在本院长期、规律中西医结合治疗和/或使用发酵虫草菌粉1年以上的CKD 4期患者，共纳入591例，其中进入CKD 5期529例；腹膜透析35例；血液透析25例；死亡1例（重症肺炎）；未出现终点事件1例。本研究结果显示，使用发酵虫草菌粉、较高的eGFR和ALB水平可延长CKD 4期患者的生存时间。使用发酵虫草菌粉可以延缓CKD 4期进展至终点事件的时间。关于虫草制剂对慢性肾脏病的长期预后除本研究外，鲜见其他临床数据。由于CKD 4期分期是eGFR的一个范围［15~29 mL·min-1·（1.73 m2）-1］，在此范围内，越低的eGFR代表着预后越差。ALB水平会影响到CKD 4期进展至终点事件的时间。一项平均随访35个月的关于ALB水平与CKD G2~5期未透析患者预后情况的研究显示，在校正了多项影响因素后（人口统计学、高血压、糖尿病、心血管疾病等），ALB水平与未接受透析治疗的G2~5期CKD患者的CKD进展、心血管疾病发展和全因死亡率呈负相关［19］。研究发现，新确诊的2型糖尿病患者若伴随着低蛋白血症，常预示肾脏预后不良［20］。此外，有研究表明，ALB预测CKD患者全因死亡的最佳阈值为4 g/dL［21］。
本研究结果显示，男性、脑利钠肽、血磷和24 h尿蛋白水平升高可缩短CKD 4期患者的生存时间。CKD的死亡率男性更高，1990—2019年，全球CKD女性死亡率始终比男性死亡率低30%［22］。CKD虽然在女性中更为普遍，但更多的男性需要接受肾脏替代疗法治疗肾功能衰竭。欧洲研究发现，在中老年群体中，男性平均肾小球滤过率的下降速度比女性快，且与健康状况无关［23］。虽然国内目前尚缺乏大规模的流行病学相关调查，但在有关性别与慢性肾脏病的一项综述中指出，性激素在肾脏功能和肾脏血流动力学方面可能起着重要的作用［24］。脑利钠肽也会影响CKD 4期患者的生存时间，既往研究显示在CKD 2~5期患者中，血浆脑利钠肽水平与心功能分级、左心室舒张末期容积具有良好的相关性，是评价CKD患者心功能的可靠生物学标志物［25］；处于同一CKD分期的患者，血浆脑利钠肽水平随着心脏功能的恶化而逐渐升高，血浆脑利钠肽水平可早期预测CKD患者心功能下降的严重程度［26］；相对于非CKD患者，CKD患者心源性死亡的风险增加10~20倍［27］。有研究表明，对于CKD患者来说，血磷水平从CKD 3期开始升高，每升高0.32 mmol/L，死亡风险会升高23%［28］；CKD 3~5期患者骨矿物质代谢紊乱会逐渐加重，病情程度与钙磷水平密切相关性［29］。有研究证实，高磷血症、高PTH血症以及钙磷乘积随CKD分期呈递增趋势（CKD 3期最低，5期最高），从CKD 4期开始，钙磷代谢紊乱明显增加，进一步影响CKD进展，加快死亡进程［30］。此外，甲状旁腺功能亢进、高磷血症、钙磷乘积增大可引起血管钙化，也与CKD患者发生心血管疾病密切相关［31］，进一步影响CKD患者的预后情况。24 h尿蛋白水平会影响CKD 4期的预后。持续蛋白尿被认为与肾功能不全发生的风险增加密切相关，大约30%~40%的持续高蛋白尿患者最终会发展为终末期肾病［32-33］。日本的一项多中心回顾性研究显示，随着时间的推移，较低水平的蛋白尿与eGFR下降达30%的风险降低密切相关［34］。国内研究表明，CKD 3~5期伴重度蛋白尿（≥3.0 g/24 h）患者与伴轻、中度蛋白尿患者相比，肾功能更差，病理上活动性病变更明显，肾存活率更低［35］。
本研究进一步对倾向性得分匹配后的虫草治疗组和中西医结合治疗组进行Kaplan-Meier分析发现，使用发酵虫草菌粉的患者从CKD 4期进展至终点事件的中位生存时间（401 d）长于未使用患者（292 d）（P<0.001）。进一步亚组分析发现，在低尿蛋白水平亚组中（24 h尿蛋白<4 412 mg），使用发酵虫草菌粉患者累积生存率高于未服用患者（P<0.001），而在高尿蛋白水平亚组中（24 h尿蛋白≥4 412 mg），是否使用发酵虫草菌粉在累积生存率上无统计学差异（P=0.518），此结果提示发酵虫草菌粉对于CKD 4期患者预后的积极效应需以大量蛋白尿及时纠正为前提。
传统认为，糖尿病是肾脏病进展的危险因素，但本研究中糖尿病在多因素Cox比例风险回归分析中并未表现出统计学意义，可能与纳入患者要求接受我科规范化治疗（基础治疗+中医药治疗和/或发酵虫草菌粉治疗）≥1年，该类患者为相对稳定的糖尿病合并肾脏疾病的患者有关，也可能与此时期肾脏损害已较为严重且难以逆转相关，综合因素导致其对预后影响不能表现出统计学差异。
综上所述，使用发酵虫草菌粉，eGFR、ALB水平升高可延长CKD 4期患者的生存时间；男性及脑利钠肽、血磷和24 h尿蛋白水平升高可缩短CKD 4期患者的生存时间。长期使用发酵虫草菌粉能够延缓CKD 4期患者肾功能进展，在积极控制尿蛋白的前提下可发挥更好的临床疗效。此外，相对低水平的脑利钠肽和血磷，相对高水平的ALB也是CKD 4期患者良好预后的潜在因素。虽然本研究仍有不足之处，以中西医结合作为CKD 4期患者的背景治疗，缺乏单纯西医治疗的CKD 4期患者作为对照，无法比较中西医结合治疗和西医治疗间的疗效差异，但在一定程度上证实虫草制剂可以延缓CKD 4期患者的肾功能进展，长期服用安全有效，弥补了虫草制剂在CKD预后影响方面的循证医学空白。
参考文献略
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