#创面#多技术联合治疗卵巢癌术后切口周围皮下急性蜂窝织炎
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【患者信息】： 患者，女性，77岁。
【主诉】：卵巢癌术后腹部，侧胸部皮肤红肿伴窦道形成15天。
【现病史及既往史】：患者于2020-03-20日无明显诱因出现阴道出血，就诊于我省某三甲肿瘤医院妇产科，当时诊断“卵巢癌”。于2020-03-27日在全麻下行“子宫+双侧附件+阑尾切除术”。术后第4天突然出现神志模糊，频发高热，且腹部胀痛明显，可触及皮下波动感，考虑“腹腔感染，感染性休克，皮下软组织感染”，急诊行剖腹探查术。术后入住ICU，每日给予切口敞开换药，腹壁感染部位皮下放置引流管和冲洗管，自制纱布负压吸引，效果略有改善。现为求进一步治疗于2020-04-15日入住我科。 既往高血压病20年，胆囊切除术后20年，糖尿病8年
【检查】：体温 38℃，脉搏90次/分，呼吸21次/分，血压141/74mmHg。患者神志淡漠，精神差，端坐位，营养差，口唇﹑指端紫绀。双肺叩诊呈浊音，呼吸音弱，可闻及散在湿性啰音。心尖搏动于剑突下明显，心率90次/分，心律规整，各瓣膜未闻及杂音。腹部膨隆，压痛阳性，肝脾未触及。双下肢呈可凹形水肿。
专科查体见腹部正中可见1处皮下冲洗管，创面外自制纱布负压吸引欠佳，负压管堵塞，内层敷料污染严重，引流器中可见米汤样坏死物质。左侧胸腹部可见约3%大小体表面积皮肤膨隆，可触及皮下波动感，皮温高。负压拆除后可见3处创口，呈不规则三角形，位置深且相互连通，伴窦道形成，挤压可见大量淡血性稀薄脓性液体渗出。创周红肿明显，压痛阳性。
辅助化验检查：反复行创面细菌培养结果回报均提示：肺炎克雷伯杆菌 摩根摩根菌 粪肠杆菌。血常规：WBC 18.63×109/L RBC 2.63×1012/L HGB 70g/L HCT 0.245 PLT 63×109/L NEUT% 80%。生化结果回报：肌红蛋白117.6ng/ml 超敏C反应蛋白 31.69mg/L CRP58.84mg/L。凝血系列：凝血酶原时间（PT-S）22s，纤维蛋白（原）降解产物（FDP）6.62。肝功系列：总蛋白 40g/L，白蛋白 31g/L，前白蛋白 115mg/L，A/G 1.8。胸部正位片：两下肺纹理增粗，两侧胸腔少量积液。主动脉型心影改变，主动脉硬化症。
【临床诊断】：急性蜂窝织炎 皮下软组织感染 卵巢癌术后
【治疗经过及结果】：患者一般情况差，体温高，结合入院化验及辅助检查结果回报，提示存在全身感染。局部腹部创面范围广，创周红肿明显且渗出多，考虑创面革兰氏阳性杆菌、球菌合并厌氧菌等多种细菌混合感染可能性大，且故用二代头孢药物（头孢西丁），甲硝唑抗感染治疗。同时，纠正低蛋白血症及贫血，改善全身营养状况。留置尿管，记录24h出入量及每小时尿量。监测血糖、血压。将腹壁感染部位放置引流管﹑冲洗管，保证引流通畅和坏死物质排出以改善全身中毒症状，为后续手术彻底清除感染灶和修复提供机会。
患者于2020-04-20日生命体征平稳后第一次行清创联合负压吸引手术治疗，术中见黄色失活坏死组织，量多，未侵及腹腔。
拆除负压后见创面坏死组织减少且创周炎症明显减轻，但腹部两侧存在潜行腔隙，与基底组织结合疏松。
再次行手术治疗封闭创面，术中见腹部正中创面与两侧贯通，且皮肤与筋膜组织完全分离，面积大。
腹部潜行腔隙面积约50cm×30cm，术中应用“开口锚定”技术后负压覆盖。
于2020-05-09日拆除创面外负压装置后见创面愈合良好，皮肤 与皮下组织贴合紧密，潜行腔隙几乎完全闭合，创周未见明显红肿。
总结与讨论
腹部肿瘤常发生于年龄较大的人群，发病率呈逐年上升的趋势，手术时间长且创伤大，术后患者一般抵抗力差，全身营养差，易发生切口周围皮下急性蜂窝织炎,发生率较高。而且，开腹手术后胃肠道细菌极易蔓延致切口处，也是不容忽视的因素。致病特点是病变处红肿热痛，界限不清，皮温高，且极易向周围扩散。深部组织的蜂窝织炎全身症状较重。在感染早期人们往往不够重视，依靠全身应用抗菌素及常规外科换药来解决，结果创面未见好转且有加重的趋势。最终，此类人群因并发严重脓毒血症﹑感染性休克等发生死亡。为提高此类患者的临床治疗效果，降低病死率及住院周期，从而最大限度挽救患者生命。近些年我们采用多技术综合治疗切口周围皮下急性蜂窝织炎，疗效显著，值得临床推广。
首先，面对生命体征不平稳，严重感染伴脏器功能不全且迫切需要手术的患者，我们早期应用“损伤控制手术理论（DCO)”的原理，调整全身情况。局部创面换药时取创面分泌物做细菌培养及药敏试验，采样时要“多点取材”，连续培养三次。在未出结果之前我们可以经验性应用头孢三代抗菌素联合抗厌氧菌的药物综合治疗。其次，全身情况稳定后，我们行手术清创后采用封闭负压灌洗治疗技术,利用后者长期与外界环境隔离，营造密闭空间，避免渗液积聚，加速血液循环，以保证创面清洁。术后3-5天左右拆除负压装置后遗留残存的坏死组织借助美宝湿润烧伤膏无损伤液化排出创面坏死组织的特性促进创面肉芽组织新鲜。最终，大范围的潜行腔隙采取“开口锚定”技术，保证腔隙外侧皮肤与基底贴合牢固，以达到完全愈合的目的。
综上所述，全面准确摸清不同患者病情，积极治疗原发疾病，从而在不同时段选择合理治疗策略，对挽救患者生命和控制局部严重感染起到至关重要的作用。
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