病例【病例分享】 一例下腔静脉滤器拦截血栓的治疗体会

下肢深静脉血栓形成又称下肢深静脉血栓，是血管外科常见病，它是指静脉血液在下肢深静脉血管内的凝结。此病可遗留下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、淤滞性溃疡等，下肢深静脉血栓有脱落导致肺栓塞风险，死亡率高达 9%～50%，绝大多数死亡病例是在几分钟到几小时内死亡的。有症状和体征的下肢深静脉血栓形成多见于术后、外伤、晚期癌症、昏迷和长期卧床的病人，下肢深静脉血栓重在预防，对于已经发生的下肢深静脉血栓可行下腔静脉滤器置放术预防肺栓塞，接下来分享一例下肢深静脉血栓形成行下腔静脉滤器置放后滤器拦截血栓并继发严重血栓的病例。

患者男性，76 岁，因「腰痛伴右下肢放射痛 8 月余」入院 

入院诊断：腰椎间盘突出伴神经根病。预行腰椎手术治疗，患者入院前长期因腰痛长期卧床，入院后完善相关检验、检查，

行下肢静脉彩超提示：右下腘静脉以下血栓形成，

化验示：血浆D-二聚体  ≥ 3.26 mg/L，

入院后给予依诺肝素钠注射液（5000  单位，每  12  小时一次）、七叶皂苷钠片（60 mg，一日二次）治疗，为预防肺栓塞行「下腔静脉滤器置放术」，术中于下腔静脉肾静脉开口以下植入一枚临时性可回收滤器，术后继续给予依诺肝素钠注射液抗凝、七叶皂苷钠片促进静脉回流治疗。

下腔静脉滤器置

滤器置放术后第 3 天后在全麻下行「腰椎髓核切除术」，术后因担心足量抗凝治疗出血风险高，遂给予预防量低分子肝素（5000 单位，每天一次）抗凝治疗，患者术后第 3 天出现双下肢及会阴部肿胀，行下腔静脉增强 CT 提示下腔静脉滤器周围血栓形成，双侧髂静脉及下腔静脉滤器上方均继发血栓形成。考虑血栓脱落被滤器拦截及继发血栓形成。

CTV 提示下腔静脉滤器下方及上方。双侧髂静脉血栓

为预防滤器上方血栓脱落急诊行肾上下腔静脉滤器置放术，术中从右侧颈内静脉入路，成功将滤器置入肾上下腔静脉内。

肾上下腔静脉滤器置放

术后继续低分子肝素抗凝加用七叶皂苷钠片消肿治疗，术后 1 周后评估溶栓出血风险相对较低，遂行「下腔静脉及下肢静脉机械吸栓、溶栓术」，术中分别于双侧股静脉入路行造影检查，见双侧髂外静脉至肾静脉平面血栓形成，行 Angiojet 吸栓，吸栓时间约为 280 秒。后于双侧股静脉至肾静脉平面放置溶栓导管继续溶栓治疗，

造影提示左、右髂静脉血栓形成

术后使用尿激酶用量为 60 万单位/天。每天监测血凝常规、D-二聚体及血分析。同时继续使用低分子肝素抗凝加用欧开消肿治疗。

溶栓 3 天后下肢肿胀及会阴部肿胀明显减轻，复查造影溶栓效果满意，遂行「肾下下腔静脉滤器取出术」，术后 2 天患者下肢肿胀进一步缓解，出院。

造影提示溶栓效果满意，滤器血栓大部分消失

出院后口服利伐沙班片 （前 3 天，15mg 2 次/日，后改为 20mg 1 次/日） ，七叶皂苷钠片（60 mg，1 次/日）治疗，出院 1 月后返院，行 CTV 检查提示下腔静脉、髂静脉血栓消失，遂行「肾上下腔静脉滤器取出术」，术后继续服用利伐沙班、七叶皂苷钠片治疗，患者 3 个月后门诊复查，双下肢无水肿及下肢肿痛，复查血浆 D-二聚体阴性，下肢深静脉彩超未见明显异常。

下腔静脉滤器置放是一种用于预防肺动脉栓塞的介入治疗方法。当患者存在深静脉血栓形成，且血栓有脱落风险，可能导致肺动脉栓塞危及生命时，可考虑放置下腔静脉滤器。比如长期卧床、下肢骨折、髋膝关节置换术后等患者容易出现深静脉血栓，若评估血栓脱落风险较高，就可能需要放置滤器。

下腔静脉滤器分为临时行滤器、永久性滤器、可回收滤器等，临时性滤器：主要用于短期预防，在一定时间后可取出，适用于有明确诱因导致的深静脉血栓且血栓风险为一过性的患者。永久性滤器：长期放置于下腔静脉内，但可能会带来一些远期并发症，如滤器移位、下腔静脉阻塞等。可回收滤器：在特定时间窗内可根据患者情况决定是否取出，兼具临时性和永久性滤器的特点。

当下腔静脉滤器拦截血栓后，通常有以下治疗措施：抗凝治疗：这是非常重要的治疗手段。常用药物如低分子肝素、华法林、利伐沙班等。通过抑制血液凝固，防止新的血栓形成，并促进已形成血栓的溶解。在使用抗凝药物期间，需要密切监测凝血功能指标，如国际标准化比值（INR）等，以调整药物剂量，避免出血等不良反应。

对于较大的血栓或病情较为严重的患者，可能会考虑溶栓治疗。溶栓药物可以溶解血栓，恢复血流。溶栓治疗有一定的风险，如出血等，需要在严密监测下进行。

• 抬高患肢：有助于促进血液回流，减轻肿胀和疼痛。
• 压力治疗：可使用弹力袜等，对下肢施加一定的压力，促进静脉血液回流，防止血栓进一步发展。
• 消肿药物治疗：可使用七叶皂苷钠片消肿治疗，术治疗可采用血栓清除术；对于严重的血栓形成，药物治疗效果不佳时，可考虑手术清除血栓。如导管接触性溶栓结合机械血栓清除术等，若滤器上方血栓存在，可行肾上下腔静脉滤器置放，避免滤器上方血栓吸栓溶栓过程中脱落导致肺栓塞。

总之，下腔静脉拦截血栓后需要综合考虑患者的具体情况，采取个体化的治疗方案，并在治疗过程中密切观察病情变化，及时调整治疗措施。

专家简介

参考文献：

[1]李晓强,张福先,王深明.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)[J].中国血管外科杂志(电子版),2017,9(04):250-257.