病例感染性尿路结石一例

案例经过

男性患者，84岁，一年前因无明显诱因感排尿费力，尿急、尿频、尿等待，尿线变细，尿流无力，排尿时间延长，在当地医院就诊，行泌尿系B超检查诊断为“前列腺增生，尿潴留，双肾结石”，建议给予留置尿管至今，间断性更换尿管，尿管持续保持引流，未夹闭尿管。10余天前尿液不自主经尿道外口流出。在当地医院就诊，行泌尿系B超检查诊断为“前列腺增生、膀胱结石、双肾积水”给予保守治疗（具体不详），效果不明显。于是来我院做进一步治疗，门诊以前列腺增生症、膀胱结石、慢性尿潴留、双肾中度积水收住入院。发病以来无寒战、高热，无咳嗽、咯痰，食纳精神佳，大便正常。

查体：T：36.6℃，P：68次/分，R：20次/分，BP：143/73mmHg。发育正常，营养良好，自主体位，体型正力型。步入病房，神志清楚，表情自如，查体合作。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染、出血点。无肝掌，未见蜘蛛痣。

专科检查：双肾区无隆起，未触及包块，双肾区无压痛及叩击痛。双输尿管经行区无压痛。耻骨上膀胱区空虚。尿道外口无红肿及分泌物，尿管引流液呈淡红色。阴囊及其内容物未见明显异常。肛门指诊：前列腺5×4cm，质地中等，未及结节，无压痛，中央沟消失，肛门括约肌无明显松弛。

实验室检查

尿常规和尿沉渣检查：患者通过导尿管采集尿液送检，干化学结果：白细胞：2+、红细胞：2+、尿蛋白：2+、pH：9.0；沉渣结果：白细胞：32.7/ul、红细胞：66/ul、细菌：2218.2/ul，可见粘液丝和结晶（图1）。

镜下复检多见磷酸铵镁结晶和少量磷酸钙结晶（图2），部分结晶呈十字交叉状、麦秆束状，与磺胺类药物结晶很相似，加酸后，此结晶溶解（图3），考虑该结晶可能为磷酸钙结晶，因磺胺类药物结晶在酸性条件下不易溶解。

图谱

图2 磷酸铵镁和磷酸钙结晶

图3 酸化后磷酸钙结晶溶解成颗粒状

盆腔CT检查：

当天下午患者做盆腔CT检查，结果显示前列腺增生，膀胱结石（图4）。

尿液培养：

尿液培养结果显示：奇异变形杆菌 ESBLs(+)（图5）。

案例分析

1.结石的形成既有物理因素也有化学作用。

2.尿路感染是结石的主要致病因素。

尿路结石分类

致病菌特点

感染性结石是感染引起结石，它不同于结石引起感染。该类结石是由产生脲酶的细菌持续感染引起的，在这些细菌中，最重要的脲酶生产者是变形杆菌属、克雷白杆菌属、假单胞菌属和葡萄球菌属。奇异变形杆菌易引起导尿管相关的尿路感染。感染主要包括两种毒力因子，脲酶和MR/P菌毛。脲酶：李采青等研究发现奇异变性杆菌相比铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌，有更丰富的尿素酶，可迅速将尿素分解成氨和二氧化碳。氨与水发生反应，变成铵离子和氢氧根离子，形成碱性环境，利于变形杆菌的生长繁殖。在碱性环境中，铵与镁、磷酸盐和水结合，形成磷酸铵镁结晶；二氧化碳最终分解成碳酸盐，与钙和磷酸盐结合成形成碳酸钙磷灰石。MR/P菌毛：奇异变形杆菌的菌毛具有高度黏附性，帮助奇异变形杆菌在尿道定植，抵抗尿液的冲刷，产生的各种蛋白水解酶以及溶血素等毒力因子，增强了奇异变形杆菌的侵袭力，帮助奇异变形杆菌躲避免疫系统的攻击，也易导致尿路感染。